反応性愛着障害（RAD）は、5歳以前に存在しなければならない、様々な社会的相互作用にわたって極めて不適切な社会的関わりによって特徴づけられる小児期の障害である（米国精神医学会、2000）。 観察された社会的相互作用の障害は、子どもの基本的な感情的および／または身体的ニーズを満たすことができず、子どもが愛着を形成できる安定した養育者の不在として定義される、病原性ケアに起因するものでなければなりません。 精神障害の診断と統計マニュアル』（第4版、DSM-IV、米国精神医学会、1994年）によると、RADは抑制型と抑制解除型の2つのサブタイプで特徴づけられています。 抑制型では、子どもは感情的に引きこもりがちになり、たとえ親しい大人であっても慰めや注意を求めることが少なくなります。 抑制型では、子供は社会的相互作用において過度に自己主張する傾向があり、（見知らぬ人を含む）身近な大人に対して注目や愛情を要求します。 しかし、この障害に対する治療法の有用性を検討した研究は驚くほど少ない。 今回の報告の目的は、RADと診断された1人の子どもの治療が成功したデータを用いて、この障害の効果的な治療法を特定するための研究を行うよう研究者に促すことにある。
RADと診断された子どもは、RADではない子どもよりも行動上の問題や心理社会的問題が著しく多いようである。 RADは経験的にあまり注目されていませんが、研究では、RADの子どもはRADでない子どもよりも次の次元で有意に高いスコアを示すことが実証されています：一般行動問題、社会問題、引きこもり、身体的訴え、不安/うつ、思考問題、注意問題、非行行動、攻撃的行動、共感能力の欠如、過剰な自己監視 (Kay Hall & Geher, 2003) 、RAD症状は多動や他の行動・感情問題の高い割合に関連しています (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006)。 臨床事例研究では、RADは、社会的関連性の障害、言語や運動技能の発達の遅れ、年齢相応のセルフケア技能を獲得できないこと、問題のある食行動（例：むちゃ食い）、情緒不安定、注意力や集中力の問題、衝動性、反抗的行動とも関連があることが示唆されている（Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994）。 さらに、病原性ケア（RADの症状）を経験している子どもは、性的亢進、衝動性、多動性、発達の遅れ、言語障害、自殺および殺人念慮、食物をため込む／食い尽くすなどの多数の不適応行動、ならびに盗み、嘘、財産破壊、火付け、動物への残虐などの行為問題を示す（パーカー & フォレスト, 1993; リーバー, 1996）。
RADと関連する行動的・感情的な問題にもかかわらず、RADの有病率に関する疫学的データは不足しています。 RADの有病率を調査する研究の大部分は，里親のもとにいる子供たちがRADの症状に対して特別なリスクがあるかどうかを調査したものである。 新しいデータでは、里親制度のない子どもたちよりも里親制度のある子どもたちの方が、実際にRAD症状の割合が高いことが示唆されています(Millward et al., 2006)。 さらに、里親のもとで虐待を受けた子どもの約35%から45%が臨床的に意味のあるRAD症状を持っているようです(Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004)。 この障害の名前から示唆されるように、RADは、病原性ケアから生じるプライマリーケアワーカーとの愛着の崩壊から生じると考えられています。 愛着理論（Bowlby, 1978）によれば、子どもは、保護、養育、快適さを求める機能として、乳児期から主要な養育者への愛着を形成します。 問題ある愛着は、外在化問題行動など、後の問題の危険因子となりうる(van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999)。 最適でないケアを経験した子どもたち（例えば，里親に育てられた子どもたち）のRAD症状の高い割合を考えると，RAD症状や関連する障害を改善することを目的とした治療は，非常に多くの子どもたちの苦しみを軽減することができるだろう。 これらの治療法のうち、おそらく最もよく知られているのは、リバーシングや怒り軽減療法としても知られるホールディングセラピーである。 Hanson and Spratt (2000)が述べているように、これらの療法は、RADの行動の特徴は、病原性ケアを経験した子どもが経験した抑圧された怒りの結果であるという前提に基づくものである。 したがって、この治療法は、子どもを長時間拘束し、子どもが有害な刺激から逃れようとする試みがなくなるまで、子どもを有害な刺激（たとえば、くすぐる、突く、たたく、怒鳴る）にさらすことから構成されています。 その時点で、子供は愛着のために養育者に渡される。 4026>
保持療法がRADの治療に有効かどうかについては、ほとんど研究されていません。 実際、愛着障害のある子どもに対する保定療法の臨床試験は1件しか発表されていない（Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999）。 里親が愛着クリニックに連絡した子どものサンプルで、保定療法の効果が検討された。 対象となった子どもは、攻撃的な行動と里親への愛着の難しさの両方を示していた。 抱擁療法条件では、抱擁療法を行うことを希望する家族が参加した。 比較群は、時間的・経済的制約や治療への関心の低さなどの理由で、保定療法に参加しないことを選択した家族で構成された。 保定療法を受けた子どもは、保定療法に参加しなかった子どもに比べ、攻撃的行動や非行的行動が有意に減少した。 しかし、この研究にはいくつかの制限があり、その解釈は困難である。 おそらく最も顕著な限界は、参加者が治療条件にランダムに割り振られていないことです。 これは問題です。なぜなら、ホールディングセラピーに参加する意思と能力のある家庭と、そうでない家庭の間には、非常に意味のある違いがある可能性があるからです。 例えば、比較群には少なくとも治療のための時間的・経済的余裕のない介護者が含まれていたことから、積極的治療を受けた介護者は、治療以外の時間に子供と過ごすことができたかもしれないのです。 4026>
RADに対するホールディングやリバーシング療法などの愛着療法に対する経験的支持がないことに加え，多数の精神保健専門家や専門学会がこれらの療法の使用に対して警告している（e.g…, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002)。 ホールディング型療法の使用は、いくつかの理由から注意されている。 例えば、保持療法を受けた一部の子どもには、身体的損傷や死さえも生じている（Chaffin et al.） さらに、怒りを解放することが実際に有益であるかどうかは疑問が残ります。 実際、経験則によれば、怒りを発散させると、かえって怒りや攻撃性が増すことがあります(Bushman, 2002)。 保持療法に対するもう一つの批判は、RADの子どもは重度の虐待やネグレクトの歴史を持つ傾向があるため、保持療法はこれらの子どもが経験したトラウマを永続させる可能性があるということです(Hanson & Spratt, 2000)。
愛着療法の中で最も人気があり、論議を呼んでいるのがホールディングセラピーであるが、愛着に困難を抱える子どものために、他の愛着に基づく治療技法（例えば、遊戯療法、芸術療法など）が開発されている。 しかし，現在までのところ，特にRADを対象とした治療法の有用性を評価するためにデザインされた無作為化臨床試験（RCT）は知られていない。 実際、私たちが知っているこの分野の唯一のRCTは、RADの症状を持つ特別なリスクのあるグループである里子の長期的な行動問題を予防することを目的とした介入の有用性を評価するためにデザインされています(Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004)。 愛着と生物行動キャッチアップ (ABC; Dozier et al., 2006) は、幼児の里親のための10セッションのマニュアル化された介入で、虐待の結果として起こりうる行動、感情、生理的調節不全を対象としている。 1ヵ月後のフォローアップでは，ABC群の幼児と乳児は，教育対照群の参加者に比べて，コルチゾールレベルが低く，親が報告した幼児の行動問題は少なかった（乳児は含まれない）． 有望ではあるが、この研究がRADの症状について評価していないことから、この介入がRADの幼児や児童に有効であるかはまだ不明である。 実際、本研究に参加した乳幼児は、調節行動や関係形成の乱れを生じる危険性があると考えられるものの、実際に心理学的診断や問題行動（例えば、反抗、反抗、攻撃性など）を有しているとは報告されていない。 さらに、この介入は攻撃的行動や怒り行動（RADの一般的な相関）を直接扱うものではないため、RADの治療に対するこれらの知見の一般化可能性はさらに限定される。 最後に，本研究の参加児童の年齢が20～60か月であることから，RADの年長児や青年に対する経験的に支持された治療法はまだ知られていない。
RADに対する経験的に支持された治療法がない場合，同様の症状や相関を持つ障害の治療に有効であると記録されている（そして害はない）治療の有用性を調べることは，妥当なアプローチであると考えられる。 いくつかの治療法は、多くの行動的問題の軽減に有効であることが分かっています。 例えば、親子相互作用療法（PCIT; Eyberg & Boggs, 1998）、行動管理トレーニング（BMT; Barkley, 1997）、インクレディブル・イヤーズ（Webster-Stratton & Reid, 2003）などの親訓練プログラムは、経験的な根拠に基づく治療法で、主に親と子の相互作用の質を高め、行動に対する期待を明確に伝え、子の行動にふさわしい結果を与えることに焦点を合わせている。 BMTは、年齢への適合性（例：PCITは就学前の子どもを対象とする）と個々のクライアントへの有用性（例：PCITは就学前の子どもを対象とする）から、本事例で紹介した子どもの治療に特に関連があると思われた。 4026>
BMT (Barkley, 1997) は、反抗、攻撃性、注意と集中の問題（すなわちRADによく見られる問題）などの行動問題を持つ学齢期の子どもの養育者のための10セッションからなるマニュアル化された治療プログラムである。） BMTは、養育者に小児期の不行跡に関する心理教育を行うとともに、養育者がコンプライアンスを高め、破壊的行動を減らし、適切な懲罰システムを確立し、家庭的報酬システムによって学校での行動を改善するために使用できる育児スキルを指導するよう設計されています。 BMTは、6歳から11歳の子どもの問題行動を減らすのに有効であることが分かっている（Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993）。 また、BMTは、子どもの問題行動を軽減することを目的とした他の養育者訓練療法（例：問題解決型コミュニケーション訓練）と比較して、養育者の早期終了率が低いことも確認された（Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001）。 さらに、BMTに参加した小児に有害な結果をもたらしたという報告もない。 RADの子どもはしばしば反抗的で攻撃的な行動を示すことから(Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006)、BMTがRADに対する有効な治療法であることが証明されるかもしれないということになる。 さらに、BMTは、最近のメタ分析で愛着に基づく治療法の中でより良いアウトカムと関連することが確認された構成要素を含んでおり、時間制限、目標指向、行動指向、親の参加に関わるものである (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003)。 RADの治療を受けている患者のケーススタディから得られた予備的知見は，RADの症状や関連する障害の軽減に対するこの治療の潜在的有用性を説明するために提供されている
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