CASE PRESENTATION
55歳女性が1週間前から労作時の息切れが進行し受診した． 病歴は7年前に診断された乳癌（乳房切除術と化学療法による治療）、高血圧、逆流性食道炎があった。 投薬はラミプリル、ドンペリドン、オメプラゾールを使用していた。
救急外来では、体温36.4℃、血圧110/75mmHg、心拍120回/分、呼吸数28回/分で、室温での酸素飽和度は90％であった。 頸静脈脈は胸骨角の上8cmで上昇していた。 心音は微弱であるが、明確なギャロップリズム、摩擦音、雑音を認めない。 肺野は聴診では明瞭で、基部は打診で鈍い音がする。 頭頸部、腋窩、鼠径部にリンパ節腫脹は触知されなかった。 腹部検査では腹水はなく、肝臓や脾臓の腫大はない。 血液検査では、全血球数、電解質、尿素、クレアチニン、国際標準化比、部分トロンボプラスチン時間などが正常であった。 肝生化学はアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ128 U/L，アラニンアミノトランスフェラーゼ79 U/L，γ-グルタミルトランスフェラーゼ233 U/L，アルカリホスファターゼ130 U/L，共役ビリルビン28 mmol/Lと上昇し異常であった。 救急外来で100％吸入酸素を使用したが，酸素飽和度は84％に低下した． その直後に行われた動脈血ガスでは、pH7.39、CO2分圧（Pa）35mmHg、PaO2 57mmHg、重炭酸20mmol/Lであった。 心電図ではV2〜V6リードのT波が平坦化した洞性頻脈とQRS低電圧が認められた． 胸部X線写真では両側の胸水、両胸部無気肺、心窩部拡大が認められた（図1）。 深部低酸素血症を考慮し、肺塞栓を除外するためにコンピュータ断層撮影が行われた。 その結果、大きな心嚢液と、左上葉を巻き込んだ肺塞栓が発見された（図2）。
胸部X線写真：心肥大と両側の胸水
CT写真：左肺動脈下部の肺塞栓（矢印）
患者は集中治療室に収容されることになりました。 コンピュータ断層撮影に見られる胸水の特徴をさらに明らかにするため、心エコーが実施された。 その結果、右心室の虚脱を伴う心膜タンポナーデが示唆された（図3）。 右室収縮期血圧は30mmHgと推定され、右室収縮機能は保たれているようであった。 針心嚢穿刺により600mLの出血性液体が除去され、心嚢ドレーンは留置されたままであった。 肺塞栓に対して、翌日からヘパリン静注による慎重な抗凝固療法が開始された。
心エコーで右室と左房の虚脱を伴うタンポナーデ（矢印は右室の圧迫）
集中治療室で血圧は90/50mmHgまで低下し、ドーパミン静注で増圧を要した。 3日間にわたりタンポナーデを解除し、肺塞栓の抗凝固療法を行ったが、低酸素血症は予想通りには治まらなかった。 65％吸入酸素でのPaO2が65mmHgであった。 低酸素血症は、特に肺高血圧症がない場合には、肺塞栓に比例しないように思われた。 そこで、心内シャントの有無を評価するために経食道心エコー図を施行した。 その結果、卵円孔開存（PFO）（図4）を横切る双方向の流れと、収縮期の右から左へのシャント（重度の右心室全体運動低下と関連）が明らかになった。 積極的な輸液により、ドーパミンの静脈内投与は中止された。 低酸素血症が続いていたため，Amplatzer閉鎖装置（AGA Medical，米国）を用いて経皮的にPFOを閉鎖した（図5）． 低酸素血症は消失し、気管切開まで無事に離床し、最終的に退院となった。 1ヵ月後と3ヵ月後のフォローアップ心エコー検査では、右室機能の回復が認められ、シャントや再発性著しい胸水の所見は認められなかった。 心嚢液の細胞診で腺癌の細胞が検出された。 この患者の腫瘍医は、これらの所見を踏まえて、乳癌を再評価するよう依頼された。 ワルファリン療法を計3ヶ月間行い，外来で国際標準化比の経過観察を行った。
ドプラ心電図で収縮期の右-左シャント（左）および拡張期の左-右シャント（右）を示す。 LA 左心房；RA 右心房
卵円孔閉鎖不全に対するAmplatzer閉鎖装置（AGA Medical, USA）の配置