To Editor,
集中治療室はここ数ヶ月、COVID-19 ARDS患者で溢れており、死亡率の増加が報告されている … 続きを読む Surviving Sepsis Campaign-COVID-19ガイドラインや、最近ではAmerican Thoracic Society（ATS）がARDSnetプロトコルに従ってCOVID-19を治療することを提案しています。 しかし、換気戦略と輸液投与に関して、いくつかの問題点を指摘したい。 特にCOVID-19患者の管理においては、心肺相互作用が重要な役割を果たす可能性がある。
COVID-19ICU患者約1600人を対象とした最大のシリーズでは、PaO2/FiO2中央値は160、使用したPEEP中央値は14 cmH2Oであった。 PEEPは事前に定義された基準（ARDSnet、SSC-COVID-19ガイドライン、ATS声明）に従って設定されていたようです． しかし、COVID-19 ARDSは「典型的」ではないようです。 私たちのユニットの患者では、静的コンプライアンスの中央値は52ml/cmH2Oであり、これはギリシャ（コンプライアンスは50～65ml/cmH2O、逸話的報告）や他の国の挿管患者のほとんどに当てはまるようです … 私たちの患者では、平均PaO2/FiO2値は89であった。 もし我々が提案されたプロトコルに従った場合、18cmH2OのPEEPを適用する必要があった。 それとは逆に、呼吸変数（コンプライアンス、FRC、PaCO2）と心エコーによる血行動態（RV機能、三尖弁逆流によるSPAP）を組み合わせて評価すると、PEEP中央値8cmH2Oは「最適」なPEEPであることが分かった。 PEEPを増加させる試みは、血行動態を悪化させ、血管圧を増加させた。 ほとんどの症例では、下大静脈拡張指数と脈圧の変動を考慮して輸液投与を決定した（潮量は8ml/kgに設定）
肺のコンプライアンスが比較的正常であれば、肺胞圧の50％以上でも胸膜圧に伝達されることはよく知られている。 比較的高いPEEPは(非採用肺において)血行動態に有害な影響を与え、静脈還流を悪化させる可能性がある。 さらに、必要でないときに高いPEEPを適用すると、Westのゾーン3の肺領域をゾーン2および1に強制的に押しやる肺経圧が不必要に上昇し、デッドスペース換気につながり、肺血管抵抗が増加する 。 この2つの影響は、肺活量が低下した患者で悪化する。 したがって、SARS-COV-2 ARDSでは、体液制限はあまり適用できないかもしれない。 高血圧患者における血液量減少と血行動態の悪化は、標準治療として利尿剤を投与されている患者において観察される死亡率の上昇に寄与しているかもしれない。 ポイントオブケア心エコーが判断の目安になるかもしれませんね
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