Discussion
若い女性の腹痛は、診断上のユニークなジレンマとして提示されることがあります。 婦人科的検査を含む徹底的な病歴聴取と身体検査は、痛みの病因を決定する鍵となる。 鑑別診断には、急性虫垂炎、子宮外妊娠、子宮内膜症、卵巣捻転、骨盤炎症性疾患などの婦人科疾患があるが、急性虫垂炎や他の外科的疾患と併発している可能性を念頭に置いて、これらに限定しない。
急性虫垂炎は生涯リスク7%、10-30歳が発症ピークで、外科的救急疾患の27.5%を占めている。 米国での年間発生率は13万人である。 右下腹部の痛みは、最初は虫垂周囲の位置にもかかわらず、急性虫垂炎の最も有力な指標であるが、これは患者の解剖学的構造、年齢、妊娠によって異なる場合がある。 食欲不振、吐き気（90％）、嘔吐（75％）も認められる。 身体検査では、McBurney 点における右下肢の圧痛、打診に対する局所的な圧痛、ガーディング、大腰筋サイン、大転子サイン、Rovsing サイン、Dunphy サインを認めることが多い。 白血球増加（>10000/mm3）は80％の症例で認められるが、白血球増加のみでは特異度が低い。 しかし、好中球増加やCRP値の上昇を伴う白血球数の増加は、97～100％の感度を有する。 超音波検査（感度83％）で直径6cm未満の非圧縮性虫垂を確認し、CTスキャン（感度90％）で虫垂周囲の炎症性変化を確認することが診断の一助となる。 病理組織学的には、急性虫垂炎は粘膜潰瘍と経粘膜多形性浸潤を特徴とし、しばしば壁在性壊死と漿膜炎症反応を伴うが、これは我々の患者の虫垂の病理スライド（図4）でも示されている。 子宮内膜症の全女性の17～44％において、生殖期に発生する。 卵巣に発生することが多く、前・後嚢、子宮仙骨、子宮、大腸に発生することは少ないため、不妊症や月経困難症が起こります。 身体検査所見としては、袋状突起や子宮仙骨靭帯の圧痛や結節、子宮運動時の疼痛、付属器腫瘤の拡大、付属器や子宮が後方で固定されることなどがあります。 X線検査では、10％の確率で石灰化子宮内膜腫を確認することができる。 経膣的US、CT、および磁気共鳴画像法（MRI）が診断の助けとなる。 USでは、閉経後の患者において、50％が古典的に単眼性嚢胞として現れ、あまり一般的ではないが、多房性嚢胞、嚢胞性-固体病変（15％）、純粋な固体病変（1％）または無声性嚢胞（2％）として現れる。 CT検査では、卵巣嚢腫の内部に高密度焦点があり、子宮内膜腫と他の骨盤内腫瘤との鑑別に役立つと考えられる。 MRIでは、T2強調画像で嚢胞性病変を伴う明瞭な著明な低輝度病巣は感度93%であったが、機能性出血性卵巣嚢腫など他のタイプの出血性嚢胞性付属器病変が同様に見えるため特異度は45%と低い。
子宮外妊娠は卵管、子宮頸、卵巣、腹部で起こり、米国では年間6万人の発生率と言われている . 子宮外妊娠の破裂は医学的緊急事態であり、重大な腹痛または骨盤痛を引き起こす可能性がある。 生殖年齢の女性では、尿中または血清中のβ-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-hCG）値や骨盤内USが診断に役立つ。
骨盤内炎症性疾患（PID）は、子宮内膜炎、サルペンギン炎、卵巣炎、腹膜炎、肝臓周囲炎、卵管膿瘍につながる可能性がある。 PIDは、米国では年間100万人の女性が罹患していると言われています。 一般的な所見としては、膣分泌物、排尿症状、PID の既往、右下腹部以外の圧痛、頸部運動圧痛、尿検査陽性などがある。 骨盤超音波検査およびCTスキャンでは、脂肪鎖、子宮内膜液、破片、および不明瞭な組織面が確認される。
出血性黄体嚢胞は、月経周期の20～26日目または妊娠第1期の妊娠可能年齢の女性によく起こり、65歳以前の女性の4％が入院する原因となる。 嚢胞の破裂は、突然の片側下腹部痛、吐き気と嘔吐、膣からの出血、脱力感、失神、肩の圧痛を伴う。 超音波検査、CT、MRIにより、出血性卵巣嚢腫、または血性腹膜を示す高減衰骨盤内液に関連した付属器腫瘤を確認することができる。
卵巣捻転は卵巣嚢腫または新生物（通常5cm以上）が血管柄の周りにねじれることにより血流が悪くなり、卵巣の虚血が起こり、壊死、出血または腹膜炎に至ることがある。 卵巣捻転は外科的緊急手術の2.7％を占めると推定されている。 身体検査では、触知可能な付属器腫瘤を発見することができる。 カラードップラー超音波検査で血流障害を確認し、治療は常に外科的剥離である。
虫垂内膜症は、0.054%～0.8%の発生率で、別の疾患として起こる。 急性虫垂炎に類似した症状、子宮内膜症、下血、盲腸、穿孔を呈することがある。 一部の患者は、虫垂の病理を併発していることが判明している 。 現在、子宮内膜症患者に対する虫垂切除術のガイドラインはないが、将来的に誤診を避けるために、子宮内膜症の外科的治療の一環として虫垂切除術を検討することができる
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