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THE DECISION TO RECOMMEND ART

第一選択治療とART。 臨床医は，PTSD患者に対して，治療計画の初期に他の治療オプションとともにARTを勧めるか，あるいは患者が第一選択療法に失敗した後にのみARTを提供するかという決定に，倫理的に悩まされるかもしれない。 次のように考えてみてください。 PTSDには、十分に試験された効果的な治療法がいくつかある（例：CPT、PE、EMDR）。したがって、PTSDの患者は、ARTを使用しなくても、これらの他の治療法のいずれかを使用してうまくいく見込みがある。 ARTはこれらの他の治療法と比較すると有利であるが、ARTに関する長期追跡調査はまだ行われておらず、十分な長期調査が行われる前に治療法が処方されると医療過誤が起こりうることは、歴史が証明している。 例えば、何年も前のサリドマイドの使用は、今でもその典型的な例です。 サリドマイドは、妊婦でも安全な軽い睡眠薬として1957年に初めて販売されましたが、薬の開発段階での動物実験では、妊娠中の薬の影響については調べられませんでした。 1960年には、サリドマイドは46カ国で販売され、その売上はアスピリンとほぼ同じになった。 1960年代には、胎内でサリドマイドにさらされた多くの子供たちが、薬の副作用として、手足が短くなったり、なくなったりする「肢体不自由」で生まれている13。 幼少期の性的虐待の記憶を掘り起こそうと近親相姦の偽記憶を患者に植え付けるという行為、同性愛者の患者を改心させようとする試み、ダブルバインド理論 (精神分裂病は子供と両親の間の解決できないコミュニケーションの失敗によって引き起こされるという理論) は、特定の精神療法の方法によって引き起こされた感情的損害の歴史の例です 14-16

より早く効くと考えられる新しい治療を選ぶのではなく、第一線の治療によって PTSD 患者が保護されているという推奨する正当な理由があるのです。 一見有益に見える新しい治療法には，まだ明らかになっていない有害な副作用がある可能性がある。 PTSDやうつ病の患者は絶望を感じているため、より傷つきやすく、症状が緩和されるのであれば、慎重に検討することなく、有望な治療法を簡単に受け入れてしまうかもしれない、ということです。 したがって、第一選択治療が失敗した場合にのみ、ARTを提供することが賢明であると考える臨床医もいるかもしれない。 しかし、患者が苦しんでいるとき、医療者は患者に救いの手を差し伸べることが必要である。 例えば、癌の治療薬がまだ十分に検証されていない場合でも、標準的な薬が患者に効かない場合、医療提供者は実験的な薬へのアクセスを患者に提供することを検討するかもしれない。 しかし、PTSDの治療と関連して、最初から他の治療法とともにARTを提供し、患者がどの治療法を好むかについて十分な情報を得た上で決定できるようにすることが、より患者のためになるかもしれません。 PTSDの患者にはARTが有効であると医療従事者が考えているが、その地域にARTを実施する訓練を受けた臨床医がいないことを知っている場合があるかもしれない。 その場合、臨床医は倫理的に、その患者に治療を勧めるべきかどうか悩むかもしれない。 例えば、腎臓透析を受ける余裕がないとわかっている患者に対して、腎臓透析を受ければ患者の生命を維持できると伝えるような場合である。 この場合、倫理的に望ましい選択肢は、たとえ患者の精神的苦痛が増すとしても、この情報を患者に伝えることだろう。 この判断の背景には、第一に、この知識を得たことで、患者さんが透析の費用を支払う方法を見つける力が湧いてくるかもしれないという理論があります。 第二に、たとえ患者さんが治療費を支払う方法を見つけることができなくても、クリニックは患者さんに少なくとも試すという選択肢を与えることで、患者さんの自主性を尊重することができます。 同じような理由で、医療従事者は、自分の地域でARTに簡単にアクセスできない場合でも、患者にARTについて話すことを考えるかもしれません。 ARTについて十分に詳しく説明した論文がいくつか出版されており、またインターネットでもARTに関する情報を入手することができるので、臨床医が患者に提供することで、患者が十分な情報を得た上でARTを行うか、別の種類の治療を受けるか決定できる。 臨床医が最善と考える治療を患者に対して行うか、それとも患者自身に治療を決定させるか、倫理的に悩むことがある。 多くの倫理学者は、患者とともにではなく、患者のために決断を下すことは非倫理的であり、容認できないほどのパターナリズムであると考えるかもしれない。 現在、法律でさえ、患者が他者や自己に危害を加えるような場合を除き、患者の自律的なアプローチを使用するよう定めている。 これまでのところ、ARTは現在の第一選択治療と少なくとも同等の効果があることが証明されている2。さらに、ARTは比較的短い治療期間で、重大な副作用がないことが示されている2。 例えば、ARTを受ける場合、患者はコントロールすることができ、治療者に伝える必要なく、克服したいトラウマを選択することができる。 ARTは、患者のトラウマの性質を共有することなく、症状の解決や緩和をもたらすことが示されている。2 ART療法中、患者は過去のトラウマの経験を想像し、セラピストの合図で、その記憶の代わりに新しいイメージを作り出すことができ、実際のトラウマの性質をセラピストに知らせる必要はない。 ローゼンツヴァイクは、最善の臨床実践は、トラウマに関する詳細を共有するかどうかをセラピストではなく、患者が決定できるようにすることだと考えています。

患者と治療の選択肢について話し合うとき、臨床家は、ARTやその他のPTSDの第一選択治療について知っていることを述べるだけで、患者が完全に自分で治療を決定するように任せるべきでないことを心に留めておくことが重要である。 むしろ、臨床医はそれぞれの治療法について患者と深く話し合い、個々の患者のニーズに細心の注意を払う必要がある。 例えば、患者さんが治療にかけられる時間はどれくらいあるのか、ということは重要な検討事項です。 さらに、時間はかかるが研究の多い古い治療法と比較して、時間はかからないが研究の少ない新しい治療法を受けることを患者がどう感じるかも、最適な治療方針を決定する前に患者と話し合うべき問題である。 新しい治療法があることとその効果を説明し、新しい治療法を受けるか他の治療法を受けるかを患者に選択させることが治療者の役割である

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