現代の科学的環境では、実践はエビデンスに大きく依存している。 これは、経験豊富な上級臨床医による父権的な意思決定の伝統もさることながら、科学的な伝統を強く持つ医学の場合に特にそうである。 伝統的な医学（メンタルヘルスを含む）の実践モデルでは、科学的根拠やエビデンスは、たとえ直感的であっても、治療にあたる臨床家の賢明で配慮のある意見に従うことが期待された。 この伝統的なモデルは、20世紀の間に、さまざまな方法で、多くの方向と力から、変容を遂げてきた。 研究から実践へ」という体系的な取り組みや、専門家によるガイドラインやコンセンサスガイドライン、臨床実践ガイドライン（CPG）などは、科学的根拠を臨床実践に反映させる試みであった。 最近になって、エビデンスに基づく医療（EBM）やエビデンスに基づく診療（EBP）という、より影響力のある動きが出てきているが、これは、臨床医の個々の意見や知恵が、利用可能な現在の科学的証拠に屈するか、少なくとも大きく考慮することが期待されるという、従来の診療モデルに対して決定的な立場をとるものである。 実際、この逆転現象は、医療行為やヘルスケアは患者中心であるという原則、すなわち、エビデンスを個別化し、個人の選択を促すという観点で動いている。 EBMは、インフォームドチョイスとして表現される患者の好みが、常に科学的根拠に勝ることを前提としている」と言われています1
EBMの基本原則は、（i）利用できる最善の科学的根拠を用いる、（ii）根拠を個人化する、（iii）患者の好みを取り入れる、（iv）臨床専門性を広げる、の4つと概説されています。 従来のモデルでは、これらの原則に従うことができる十分な専門知識を臨床医が備えておらず、必要とされるさまざまなスキルに臨床専門知識を拡大する必要性も強調されています1
EBM とは、4 つの基本原則を個々のケースにおける治療の意思決定に使用することを指します。 EBPは、医療介入の形態、および効果的であることが示されている介入を提供する能力を指します。 言い換えれば、EBPとは、個々の医療従事者、チーム、診療科／病院が、EBMの原則に従い、どの程度実践しているかということである。 さらに、エビデンスに基づく医療（EBHC）とは、国や地方の医療システムの最適な利用可能性に関するものであり、したがって、EBMの原則に支配された医療システムを構築するためのマクロな政策決定を指す。
EBMについては個々の臨床医/チームが、EBPについては部門/機関が、EBHCについては州や国の医療システムが、それぞれの場合にさまざまなレベルでの意思決定の指針となるように、この4つの基本原則を適用することが求められている。 短期間のうちに、この運動は医学・医療に広く受け入れられ、安定したものとなっている。 米国医学研究所の報告書2には、EBPを「臨床の専門知識と患者の価値観に基づいた研究証拠の統合」と総括的に記述されているが、これは反論するにはあまりに基本的であり、今後の方向性として認識されないままである。 この動きをメンタルヘルスの分野、特に発展途上国において応用する可能性は検討に値する。 それは遠い夢なのか、それとも新たな現実なのか
利用可能な最善の科学的根拠を用いるという原則は、メンタルヘルスの分野ではまったく新しいものではありません。 医学と並行して、時には医学とは別に、メンタルヘルス分野では無作為化比較試験（RCT）のゴールドスタンダードなエビデンスを含む対照研究を通じて、「エビデンス」を生成し、文書化してきた。 このような研究は、明確に定義された臨床条件でのみ可能であり、多種多様な精神衛生上の問題に対しては不可能であった。 EBMにおける「エビデンス」の階層では、ゴールドスタンダードであるRCTの下に、順に、準実験的研究、公開臨床試験、系統的観察、非系統的観察がある。 現在の精神科臨床あるいはメンタルヘルスにおける診療の大部分は、EBMの階層で下位に位置すると考えられているタイプのエビデンスに基づいている。 これは特に心理療法や心理社会的療法において、それらの治療様式における少数のエレガントな研究を除いては、そうである。 一方、有効性が証明されているにもかかわらず、臨床に至っていないと思われる治療法もある。 研究」から「実践」へのギャップを埋める作業は膨大であり、患者の嗜好や参加の問題を取り込んで、EBMに拡大したように思われる。
利用できる最良のエビデンスを選択し、臨床家が容易にアクセスできるようにするという作業は、Cochrane collaboration, Schizophrenia Patient Outcome Research Team and Texas Medication Algorithm Projectなどの多くのグループによって試された。 しかし、エビデンスを発見し評価することは容易ではなく、CPGをエビデンスと混同したり、継続的医学教育（CME）プログラムやCME単位に基づく認定が臨床医のエビデンス評価の助けになると考えることはよくある誤りである。 より厳格な医学の分野では、このような神話は破られている。 専門学会が作成したCPGは満足のいくものではなく、しばしば会員の診療を正当化するために作成されていること3、CMEプログラムに参加しても臨床家の行動は変わらないこと4、精神医学やメンタルヘルスにおける困難は、アメリカの環境においても、時間の制約やより多くの患者を診るというプレッシャーによるところが大きいようです5。 さらに、エビデンスへのアクセスと適切な使用における重要な要素はコンピュータの使用であるが、米国や英国などの国においてさえ、精神医学は「情報技術への導入が遅い」ことが指摘されており6、精神科医は、コンピュータの使用率が高齢者よりも著しく高い若い精神科医を除いて、情報技術の使用において他の医師よりも統計的に著しく遅れていることがわかっている8
ゴールドスタンダードとしてのRCTの妥当性も議論されている。 現代の科学では、RCTが最高レベルのエビデンスを形成すると主張されているが、製薬業界によるこうした研究への資金援助によって、エビデンスがどのように影響されるかという懸念がある。 1966年から2002年の間に発表されたRCTのシステマティックレビューでは、「システマティックバイアスは、研究資金を提供する企業が製造した製品に有利である」と結論づけられている。 8134>
エビデンスの個別化という2つ目の基本原則は、障害のサブタイプや併存疾患の臨床的問題、年齢、性別、社会経済状況、都市居住、文化やサブカルチャーなどの背景変数によって、各患者へのエビデンスの一般化可能性が制限されることである。 8134＞＜7242＞患者の希望を取り入れるという3つ目の基本原則は、患者中心の医療・健康管理、医療における消費者運動の結果であり、共有の意思決定プロセスが不可欠となるものである。 このプロセスは、患者が十分な情報を得た上で選択し、治療を遵守する責任を負うことを促すものであるが、特に精神医療においては、多くの臨床家が不安を感じている。10 精神障害者との共有意思決定の評価で遭遇する困難を一蹴することはできないが、同時に、臨床家の伝統的価値や信念体系が精神医療サービスの消費者との有意義なパートナーシップの可能性を妨げていないか、考える価値がある。 米国では、全米精神障害者連合（NAMI）が、サービス提供者や医療制度と協力して成功したと報告されており、期待を持たせている。11 NAMIの経験は、特定の患者や個人に関連した意思決定が必要なEBMよりも、EBPのために記述されたものである。 EBMは、患者が自分にとって適切でないと考える治療法の使用を認めないことは明らかなので、治療拒否の権利はEBMの動きに収斂していくことになる。 8134>
第4の基本原則である臨床的専門知識の拡大は、第1～3の原則に基づくサービスを効果的に提供できるよう、個々の臨床家と医療システムを整備する必要性に言及しているため、極めて重要である。 EBMの原則と必要なスキルを新しい専門家を育成するカリキュラムに組み込むことは、これまで育成してきた専門家の認識や行動様式を変えるよりはるかに簡単です。 米国ではこのような試みがなされ、ささやかな成功を収めていますが、問題は発展途上国、特に精神保健サービスにおいてです。 一方、発展途上国における社会的、経済的、法的な動向は、先進国の動向と類似しており、EBMとEBPを求める動きは避けられないと思われる。 この運動の科学的実現可能性と倫理的正しさは、新たな現実として認識される必要がある。 EBPの原則を実現可能な範囲で実行に移すための真の試みが、あらゆるレベルで必要であることは、社会政治的な要請であると思われる。 実際、EBM、EBP、EBHCという一見遠い夢は、この要請という新たな現実と有意義に統合され、夢を実現することができるのである。 EBPの方向性と、EBPの原則に基づいた精神医療サービスの広範な自由な味付けは、夢を現実にするための最初のステップとなり得るのです。 発展途上国の精神保健の分野では、これを効果的に始めることができるようになることが望ましいでしょう。 EBPという新たな現実を有意義に実現できる夢に変えるために、サービス提供者、政策立案者、消費者とその家族、活動家の間で必要とされる態度のパラダイムシフトと行動パターンの修正は膨大であり、あまりに早く期待したり、実現しないことに自己満足しないことが賢明であろう。 サービス提供者と消費者とその家族が協力して、課題をチャンスに変えていくことが必要である。