Anatomic considerations
適切な患者では、大腿前外側の皮膚と皮下脂肪はかなり薄く、このフラップはしなやかで時には感覚的な筋膜皮膚組織の大きなドナー部位となる可能性がある。 皮膚パドルは8×25cmの大きさで、一次閉鎖が可能です。 ドナー部位を皮膚移植する用意があれば、より大きなフラップを採取することができる。 フラップは大口径のペディクルを有するが、穿通血管の解剖学的構造は様々であり、フラップは大口径のペディクルを有するが、穿通血管の解剖学的構造は様々であり、穿通血管の解剖学的構造は様々である。 私たちの経験では、ほとんどのALTフラップは筋皮弁の剥離を必要とし、中皮弁のみによって供給されることはまれである。
解剖学
前外側大腿フラップへの動脈流入は、外側大腿周囲動脈下行枝から供給されます。 この枝は大腿骨深部幹から生じている。 外側大腿周囲動脈は上行枝と下行枝の両方を分配し、後者は大腿外側フラップへの穿通路に供給される。 この下行枝は、大腿直筋と外側広筋の間（中間広筋の表面）を深く進み、しばしば中隔面の深部で、時には遠位に向かって外側広筋の実質に入り込みます。 中隔面を用いて動脈およびフラップ穿通路の血液供給源を特定することができる。 ほとんどの場合、下行枝は筋皮弁をフラップに分配している。
外側大腿周曲からの上行枝は、TFLフラップに血液を供給する。 また、大腿前外側上部に穿通枝を供給することができる。 この上部穿通枝は、通常のALT穿通枝が不十分な場合に救命ボートとして有用である
大腿外側部の血管解剖。 ALTフラップは、外側大腿円形血管（LFC）の下行枝（DB）からの穿通枝（PBS）により栄養されている。
(PF) profunda femoral
(AB) ascending branch
(*) perforator through TFL muscle to skin.
anterolateral thigh flapは外側広筋と大腿直筋を分ける隔壁を軸に設置されています。
フラップは前上腸骨棘と外側膝蓋骨を軸に輪郭が描かれる。 ペンシルドップラーで穿孔をマークすることで、フラップの輪郭をデザインしやすくなります。
ペディクルは7～8cmの長さにすることができます。 結紮箇所によって、動脈の大きさは1～3mm程度で、主要な排出静脈はやや大きめに走行しています。 通常、2本の静脈が動脈に付随し、大腿深部静脈の接合部で1本に合流する。 フラップは大腿外側皮神経の主要な枝によって神経支配されることができる。
フラップ剥離
大腿直筋と外側広筋の間の隔壁の軸は、前上腸骨棘と外側膝蓋骨を結ぶ線によって示される。
フラップの最大幅はpinch testで判定します。
近位部および中間部の接合部は、しばしば大腿筋膜張筋を貫通する穿通筋の部位である。 この点をフラップに組み込むことで、遠位の穿通筋の質が悪い場合や剥離時に損傷した場合に、TFL穿通筋を「救命ボート」として残しておくことができる。 中遠位3分の1の接合部に印をつけ、これもフラップに組み入れます。 フラップのデザインはドップラー検査の所見によって調整することができます。
まず前方のフラップを持ち上げ、大腿直筋の実質を穿通する血管に注意しながら、フラップへの穿通筋を確認し、温存する。 中隔に近づく血管は、後方のフラップが持ち上げられ、フラップへの栄養血管が確実に同定されるまで温存される。
後方フラップを挙上し、フラップへの穿通路を取り囲みます。
後方のフラップを中隔に向かって持ち上げ、今度は外側広筋を通る主要な穿通血管を再度確認する。 ここでは、下部の穿通路が外側広筋を通るのがわかる。 LCFAの下行枝に向かって剥離する。 中隔を確認し、中隔穿孔を確認する。
穿通筋は通常筋肉内を走行するので、剥離する必要がある。
中隔に1～2本の良質な穿通枝が確認できれば、中隔が内側と外側に分離するまで前方挙上を継続することができる。 血液供給がすべて中隔であれば、外側大腿周曲動脈の下行枝は大腿直筋と外側広筋の間の中隔の基部に見つかり、近位にたどれる。 フラップが経筋的穿通路から灌流する場合、この穿通路は筋を通過して下行枝に辿り着く。 穿通部の大きさにより、血管を追加する必要があるかどうかが決定される。 血管は一時的に微小血管クランプでクランプし、流入の優位性を判断することができる
Pedicleは長さを稼ぐために起源までトレースすることができる。
その後、フラップ全体を優位な穿通枝と外側大腿周囲血管の下行枝に分離する。
閉鎖のために、皮膚および皮下組織フラップを筋膜の表面レベルで内側および外側に挙上する。 これらのフラップは断続縫合で閉じられ、その後、皮膚が近似される。 術後、大腿部に軽い周圧をかけることは可能ですが、私たちは閉鎖吸引ドレーンを使用しています。
フラップのバリエーション
前大腿脂肪筋膜フラップ：フラップは皮弁を付けずに採取されます。 Scarpa筋膜の下の薄い脂肪層は深層筋膜とともに保存され、薄い脂肪・筋膜フラップとなる。
前大腿筋膜フラップ：筋膜とpedicleを採取し、皮膚や脂肪は除去されない。
筋膜とその上の少量の脂肪だけでフラップを採取し、薄い筋膜フラップを作ることができます。
術後ケア
血清腫はまれにできますが、術後は厄介なものになり得ます。 フラップ再建のため、臨床的に可能な限り早く歩行ができるようにする。
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