Science Behind Sleeve Gastrectomy
Laparoscopic sleeve gastrectomy is restrictive procedure without malabsorptive component present in other bariatric procedure. 1 胃の大きさを制限することで、胃内容積が大量の食物を収容することができなくなり、食欲が減退する。 さらに、食物の量が少ないと胃の膨張が早くなり、胃壁の伸張受容体が発火します。 これらの信号は迷走神経を介して脳幹の孤束路核に伝達され、視床下部、さらに大脳皮質に信号を伝達し、満腹感の知覚につながります。 腹腔鏡下胃バンド挿入術などの他の純粋な制限的処置は、必要に応じて将来的に制限を強化するために異物を残す外科的移植装置を含むが、スリーブ胃切除術は外科的かつ永久的に残余の胃のサイズを縮小する。
History
減量のためのスリーブ胃切除は、胆膵分岐の構成要素として1993年にMarceauによって初めて記述された1。 腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（LSG）は、2000年にRenらによって十二指腸スイッチ付き胆膵転換術（BPD-DS）の一部として行われ、その後、超肥満患者に対する二段階アプローチの初期段階として使用されるようになりました。 超壊死性肥満患者は減量手術後の合併症が多く4、失敗率も高い5。そこで、超壊死性肥満患者のこれらの課題を克服するために、2003年にReganらによりLSGに続いて腹腔鏡下ルーエ胃バイパス術（LRYGB）の2段階アプローチが初めて行われた6。 7 時とともにLSGを用いた病的肥満に対する手術法は変化し、現在ではEWLと肥満の合併症の解消に関する有効性が実証されたため、LSGはしばしば単独で使用されている。
適応
- 一次減量術
- 二段階減量術の初期段階
- 腹腔鏡下BPD-DS
- 患者様は保険補償に通常必要なNIHガイドラインを満たしていなければなりませんが、個々の患者様の状況によっては他の要件を使用できる場合があります。 8
Technique
塞栓予防策をとり、術前に適切な抗生物質を投与する。 12mmの光学式トロカールを剣状突起の下約15cm、正中線の左3cmに直視下で留置する。 腹腔鏡は45度の角度で腹腔内に挿入し、12mm径のポートを左脇腹、結腸縁の内側に患者を仰臥位にし、腹腔鏡ポートと同じ高さで留置する。 次に5mmトロッカーポートを左肋骨下縁に沿って剣状突起と左脇腹ポートの間に留置する。 さらに12mmポートを右上腹部に、4番目の12mmポートを前ポートの尾側および内側に配置した。 肝臓を挙上することにより、胃切除の際に胃全体を十分に視認することができる。 次に胃の幽門を確認し、胃の大弯を挙上する。 次に超音波メスで大網を切断し大弯に入る。 次に腹腔鏡下超音波メスで大網と短胃血管から胃の大弯を剥離する。 剥離は幽門から5cmのところから始め、Angle of Hisまで進める。 その後、直視下で9.8mm胃カメラを食道、胃、十二指腸の第一部に通す。 胃カメラは胃の小弯に沿わせ、これをテンプレートとして幽門側2cmからAngle of Hisまで垂直スリーブ胃切除術を施行する。 内視鏡用リニアカッティングステープラーを用い、内視鏡のすぐ左側で胃を連続的にステープリングし、切断する。 胃切除術は、処置中に内視鏡で可視化されます。 大弯を含む切断された胃は、左脇腹のポート切開から腹膜から完全に遊離、除去される。 その後、残りの胃を灌流液に浸しながら胃カメラで気腹し、残りの管状胃に沿ったステープルラインの漏れを検査します。 ステープルラインは腹腔鏡で腹腔内、胃カメラで腹腔内の出血を同時に確認する。 左上腹部にはスリーブ状胃切除術のステープルラインに沿って19フレンチのBlakeドレーンを留置する。 左脇腹のポートでは腸管ヘルニアを防ぐために経腹的縫合器で筋膜を閉鎖するが、残りのポートでは筋膜の欠損は閉鎖しない
Technical Variations
腹腔鏡下袖状胃切除術ではいくつかのテクニカルバリエーションが報告されている。 主な違いは、ステープルや切開の際にスリーブを形成するために使用するダイレーターのサイズである。 胃袋の大きさを決めるために、様々なサイズのブジーダイレーターが使用されてきた。 ブジーサイズがEWLに影響を与えることを示唆する研究もあるが、24の研究ではブジーサイズと体重減少に関しては一様ではなく、さまざまな結果が得られている。 さらに、1つのグループが利用した異なるブジーサイズは、ブジーサイズが%EWLに及ぼす影響を実証できなかった16、25ことから、ブジーサイズは達成された体重減少にほとんど影響しない可能性がある。 いくつかの研究では、胃スリーブのサイズ設定に使用されるサイズの小さい範囲に該当する9.8mmの胃カメラの使用を採用している。 これは胃のステープリング時に管腔内を観察することができ、ステープルラインの出血の評価や切除後のリークテストのためにステープルリング後に観察することができるという利点がある。 直径が小さいために狭窄のリスクが高まるかどうかは不明であるが、胃カメラを用いた限られた研究では術後の狭窄形成が異常に多いという報告はないため、Gastric sleeveのサイジングにはBougie dilatorに代わる安全で効果的な方法であると思われる。 狭窄した胃の浮腫のためか、造影剤の通過が遅れる症例があります。 しかし、これは術後の浮腫によるものであり、退院後数日で解消されると考えられるため、造影剤の通過が遅れたからといって退院できないわけではありません。 胃瘻の嚥下後、患者が十分な疼痛コントロールを受けて医学的に安定している場合、患者は肥満食医による食事指導の後退院し、退院後7-10日でフォローアップを受ける。 その後のフォローアップは術後1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年、その後は1年ごとに行われる。
Outcomes Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
当初LSGは、病的肥満に対する2段階の手術アプローチの1つとして利用され、その後LRYGBまたはBPD-DSが実施された。 2段階手術法の初期段階として利用された場合、LRYGBに先立つ第1段階のLSG後に、患者は体重、共存疾患の減少、米国麻酔科学会（ASA）身体状態スコアの低下を経験し9、LSGがLRYGBに先立つ高リスク患者の潜在的病態および/または死亡率を減少させ得ることが示されている。 2ステージアプローチ使用後の結果を報告する研究では、LRYGBへの再置換前の%EWLは35～45%10, 11であり、再置換後のさらなる体重減少は術前体重の64%EWLと高い。10%EWLはLSGに関する他の研究より低いが、フォローアップ期間が短いため、これらの違いがあると思われる。 高血圧、糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、高脂血症、胃食道逆流症などの併存疾患の解消が報告されており、再手術後も継続的に改善されています。 Cottamらは、LSG前に9疾患あった合併症が、LSG後およびLRYGB前に6疾患となり、LRYGB後にはさらに2疾患まで減少したことを報告しています。 当初は、リスクは高いがより有益と思われる手術中の周術期罹患率/死亡率を減少させるために使用されたが、初期のデータでは、LSGは%EWLと合併症解消の両方の点で非常に有効であることが示された。 12-14 平均予想%EWLは61%と推定されている15。247名の患者を対象とした最近のレトロスペクティブ研究では、1年および2年のフォローアップデータで%EWLがそれぞれ78%と75%であったことが示されている16。 広範な報告ではないが、複数の併存疾患がLSG後に緩和されることが示されている。 高血圧、糖尿病、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、高脂血症、胃食道逆流症は、研究された最も一般的な併存疾患である。 解決率は、高血圧15-100％、糖尿病47-100％、閉塞性睡眠時無呼吸症候群56-100％、高脂血症45-73％、胃食道逆流症70-80％である。12、14 変化はあるが、これらの結果は有望で、他の体重減少術を比較した無作為化対照試験によるさらなる長期フォローアップが必要である。
LSG vs. LRYGB
LRYGBはリスクが高いとされているため、LSGとLRYGBのリスク/ベネフィットプロファイルに大きな関心が持たれている。 最近、インド人患者のグループにおいて、primary LSGとprimary LRYGBが比較された19。1年後のフォローアップにおける%EWLは、LSG群76%、LRYGB群62%であった。 LSG/LRYGBにおけるcomorobidityの解消は，高血圧が83%/92%，糖尿病が78%/98%，脂質異常症が75%/78%，胃食道逆流症が91%/100%で解消された。 合併症は各群で主要なものと軽微なものが1つずつ発生しただけであった。 各群16名を含むプロスペクティブ・ランダマイズド・コントロール・トライアルでは、術後6ヶ月と1年の時点でLSGの方がLRYGBよりも有意にEWLが高いことが示された20。しかし、最近のプロスペクティブ・ランダマイズド・コントロール・トライアルでは、EWLと糖尿病の消失に関してLSGとLRYGBが同等であることが3ヶ月前の結果で報告されている21。 LRYGBは大規模なメタアナリシスで63％のEWLを持つことが証明されているが、いくつかの大規模な研究では68～77％の間のEWLが証明されている22。 LSGはまだ多くのデータがないため、LRYGBとの比較は困難である。 さらに、合併症の解消や合併症の発生率も2つの術式の間で比較することは困難である。 LRYGB後の主な合併症として、吻合部リーク（2～4％）、胃空腸狭窄（0.5～4.9％）の2つが挙げられる22。 合併症の解消はどちらの術式でも良好であるが、一般的な肥満の合併症の解消にどちらの術式が優れているかは、文献上明らかではない。 LRYGBや腹腔鏡下BPD-DSなどの吸収不良手術と比較した場合のLSGの利点は、外科的小腸再建術では不可能な内視鏡的処置がLSG後には可能であることである。 このことは、LRYGBやBPD-DS後に内視鏡的評価が困難となる胃炎や胆道病変が疑われる患者の評価において特に重要となる。
LSG vs. 腹腔鏡下調節バンド
LSG も腹腔鏡下胃バンドと比較されている。 Himpensらはプロスペクティブ・ランダマイズスタディで中期追跡データを報告し、LSGは1年後にそれぞれ41%と58%、3年後にそれぞれ48%と66%と、胃バンドより有意に大きな%EWLをもたらしたことを実証した。 合併症は各群とも最小限であった23
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