DISCUSSION
Suprapubic catheters are commonly used for both temporary and long-term urinary drainage. 経尿道的カテーテル挿入が禁忌であるか，技術的に不可能な場合に恥骨上体膀胱切開術が適応となる。 恥骨上カテーテル挿入の伝統的な方法は、全身麻酔下の開腹切開である。 泌尿器科医の中には、処置中に腸が傷つけられないという安心感から、この方法を好む者もいる。 しかし、手術の侵襲性や長さ、術後の痛み、麻酔の必要性、患者と病院の双方にとってのコストなどは、安全で効率的な代替手段を追求する理由となっている
経皮的留置は技術的には簡単だが、内臓損傷のリスクは研究対象から除外されてはいない。 Ahluwaliaらは、膀胱鏡ガイダンスによる経皮的恥骨上挿入を受けた泌尿器科患者219人において、術中合併症率10%、腸管損傷のリスク2.4%、ブラインドテクニック後の30日合併症率19%、死亡率1.8%を報告している。 手技上の合併症の可能性にもかかわらず、尿道カテーテルよりも恥骨上カテーテルの方が89％の患者に好まれており、その理由の大部分は快適さと使いやすさにあり、感染のリスクも減少する。 前立腺肥大症のために経尿道的または恥骨上カテーテルを行った男性のある前向きレビューでは、3年間の尿路感染症の発生率は経尿道的群で40％、恥骨上群で18％だったと報告されている
SPCから発生しうる合併症は数多く存在する。 膀胱内カテーテルの自然な結びつきが報告されているが、この合併症の危険因子はカテーテル径が小さいことであるとされている。 18F SPCの尿管内への移行が報告されており、閉塞や腎盂腎炎を引き起こしている。しかし、この合併症はカテーテルが太ければ回避できるかもしれない。 SPC挿入後の切開ヘルニアが報告されているが、この合併症はまれである。
British Association of Urological Surgeons (BAUS) が発表した診療ガイドラインでは、慢性尿閉、神経疾患、尿失禁、術後のケア、外傷、および緩和を必要とするすべての患者に対してSPCを検討することを推奨している。 BAUSは、腸管ループが存在しないことを確認するために、SPC挿入の補助として超音波検査を推奨しています。 しかし、この学会は、「特定の訓練を受け、この作業に経験を積んだ個人のみがこの技術を利用すべきである」と警告している。 インターベンショナルラジオロジストは、超音波および透視下でのカテーテル挿入について特別な訓練を受けているが、SPCに関してインターベンショナルラジオロジストが果たす役割について述べた研究はほとんど発表されていない。 このレトロスペクティブケースシリーズでは、地域密着型の小規模なIR部門が、51人の患者に対して18～28Fの大口径カテーテルを安全に留置した事例を紹介している
超音波と透視を併用した大口径恥骨上カテーテル留置は安全で効率的であることが証明された。 術中の重篤な合併症はなく、同一入院中の合併症も観察されず、2ステップの処置はほとんど必要なかった（51人中2人）。 リアルタイムの直接撮影により、肥満患者や術後の腹壁・骨盤が複雑な患者、その他解剖学的に異常な患者でも、腸管の挟み込みを回避し、経皮的な留置が可能である
最近行った2例では、画像誘導の重要性を補強している。 神経因性膀胱のある83歳男性は、術前の骨盤内CTで腸管ループがレツィウス腔を横断していることが確認され（図3）、CTガイド下で最初の14F SPCが行われることになった。 その後、患者は14Fピグテールから26Fフォーリーへの交換のためIRスイートへ搬送された。 従来のSPC挿入における腸管損傷の可能性が2.4％であることを考えると、腸管を介在させないためのあらゆる努力が重要である。 この症例は、画像誘導下での手技に慣れているインターベンショナルラジオロジストが、経皮的窓が狭い場合や、膀胱が腹壁に理想的に対向できない場合（例：膀胱が腹壁にある場合）にも、SPCを安全に設置できる可能性を示している。
神経因性膀胱の74歳男性のSPC設置中、カテーテル設置確認のために撮影した最終画像は、膀胱に注入した造影剤がフォーリーバルーンの周りの限られたリングに収集されていたことを示した（図4a）。 側方透視画像では、造影剤が骨盤後部に限定されており、予想されるように後腹膜腔への下伸は認められなかった（図4b）。 術中に最近撮影された腹部CTの再評価により、後方膀胱憩室の存在が確認された（図4c）。 フォーリーバルーンを収縮させると、造影剤は自由に後腹膜腔に流入した（図4d）。 フォーリーバルーンを5cm後退させ、バルーンを再膨張させた。 患者の解剖学的構造をリアルタイムで評価する能力がなければ、この患者は出口閉塞を発症していた可能性が高い。
Croninらによるある大規模なレトロスペクティブレビューでは、挿入したカテーテルのサイズは14フレンチまでしかなかったものの、549人の患者における介入放射線科医の一次SPC挿入に関する技術的成功率は99.6%とされています。 しかし、これらの小さなカテーテルは閉塞しやすく、しばしば調整が必要である。
Lee らは、ここで述べた技術と同様に画像誘導下で SPC を受けた 60 例の患者を報告したが、彼らのチームが挿入したカテーテルは 16-20 French のみであった。 同様に、Chiouらは、同様の経皮的方法で18Fカテーテルを留置した56人の患者を報告した。 しかし、このシリーズで留置された51本のカテーテルのうち46本は≧26フレンチでした。
2015年にFlynnらは、新しい医療機器（T-SPeC、Swan Valley Medical Inc.、デンバー、CO）で経尿道恥骨上体内嚢（T-SPeC）を安全に実行するという「インサイドアウト」方式を説明しました。 しかし、T-SPeC法では麻酔と膀胱鏡検査が必要であり、今回紹介する画像誘導法と比較して不利な点であった。 彼らの症例はほとんどが骨盤内手術と同時に行われたが，経尿道的アプローチが軽い鎮静下で同じように成功するかどうかはまだわからない
本研究は，対照群の欠如，全体のサンプル数の少なさ，フォローアップの制限などがある。 また、本手法は1989年にPapanicolouらによって報告されたものと類似しているが、若干の違いがある(ピールアウェイシースは内側拡張器を用いて進める代わりに、経皮的バルーンを用いて進めた)。 しかし、今回報告された5年間のシリーズは、技術的成功率が高く（96％）、この口径の大口径カテーテルのシリーズがこれまでに報告されていないことから、注目に値するものである。 1989年の原著論文では、15人の患者についてカテーテルのサイズを特定していなかったが（≧18Fのみ）、このシリーズは、26Fの範囲の大口径SPCの経皮画像誘導による一次挿入が安全な膀胱転換代替手段であり、先行管のサイズアップを段階的に必要としないことを実証したものである。 この研究の患者は、逸話的に、合併症が少なく、再手術の必要性が少ないため、泌尿器科医の要望で大口径カテーテルが投与された。 しかし、この大口径カテーテルが小口径カテーテルよりも本当に臨床的に有益であるかどうかはまだわからない。
すべての患者が最初の挿入時にこのような大口径カテーテルを必要とするわけではない。しかし、慢性血尿/凝固や閉塞/沈着の傾向がある患者にとっては、大口径カテーテルを好む場合もあれば必要となる場合もある。 このような患者では、上記のように問題解決の手段として画像を活用することができるため、インターベンショナルラジオロジストはこの作業に理想的なプロシージャリストとなりうる
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