「患者がたとえ重病であっても、日中は起きていて注意深くいられるように努力しなければならない」
Karin Neufeld（総合病院精神科部長）
City jailで犯罪者にまぎれて手錠にかけられ、自由になろうと激しく争っているところ。 看守は、もし彼が逃げたら撃つぞと待ち構えていました。 午前3時、ボルチモアで開業している弁護士のロバート（本名ではない）はパニックになり、すぐに妻に電話して迎えに来てもらいました。 彼は外のベンチで待っていると妻に告げた。
「大丈夫だよ。 あなたはジョンズ・ホプキンス病院にいます。 ICUにいるんだ。 眠ってください」と妻は慰めようとした。 どうして私をここに置いていくの」と彼は懇願した。
興奮と恐怖で、その夜、彼はさらに3回電話をかけた。
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重度の感染を伴う肺膿瘍の手術後にジョンズ・ホプキンス外科ICUにやってきた63歳の患者は、米国中の病院で身体疾患を持つ患者に見られる、ますます認識されている現象、せん妄に苦しんでいたのです。
技術的に進歩したICUで医師がより多くのスキルを身につけるにつれ、以前は破滅的だった病気からより多くの患者を救うことができるようになっています。 コインの裏側：最も病的な生存者は、治療過程のある時点でしばしばせん妄を経験する。 2013年のNew England Journal of Medicine誌の研究によると、この状態は急性呼吸不全の70～80%で発生するとされています。 高齢者では、ICUでのせん妄発生率は同様に約80パーセントであると専門家は述べています。
せん妄患者が語る空想は、動物の頭で走り回る子ども、患者を殺したりレイプしたりする看護師、病院のベッドに乗ってギリシャに飛ぶ、血液の海に沈められる、などSFホラーショーのような奇妙なものばかりです。 たとえば、ジョンズ・ホプキンス病院の集中治療室のある男性患者は、カテーテルを挿入されたときに自分のペニスが切り落とされたと想像しました。
これらの話が幻想的に聞こえるほど、そのようなビジョンを経験した患者は、それが現実であると確信しているのです。 「それは決して夢ではありませんでした。 私は戦っていたのです。 身体的にも、感情的にも、それを感じました」と、健康を取り戻し、監獄のビジョン以外の ICU での処置のほとんどを忘れてしまったロバートは言います。 また、せん妄は静かな抑うつ状態 (患者が無気力な眠りにつくと気づかれなくなる) のように見えることもありますが、それでも健康や治癒に長期的な影響を及ぼすことがあります。 ジョンズ・ホプキンス大学などで近年行われた研究では、せん妄は入院期間の延長、長期的な認知機能障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、さらには死亡との関連性が指摘されています
高齢者の場合、比較的短期間のせん妄が認知症と混同されて、介護施設での不必要な入所につながることがあります。 小児では，小児ICUで見られるせん妄が認知障害につながることが懸念されている。
せん妄は感染症やアルコール・薬物離脱に伴うことが知られているが，ICUでのせん妄の存在が他の認知的問題の赤信号となったのはごく最近のことである。
米国せん妄学会会長である精神科医のカリン・ノイフェルドは、せん妄の予防と治療への取り組みを改善するため、ホプキンス病院および全国的な取り組みを主導しているジョンズ・ホプキンス病院の人々の1人です。
しかし、それにはICU内の文化を変える必要があると彼女は言います。
「患者が病気であれば眠るべきだという昔ながらの思い込みがあり、重病のときに患者を鎮静化することは親切なことだと思われています。 しかし、我々は患者が日中眠っていることを望んでいるわけではありません」と総合病院精神科のノイフェルド院長は言う。 「せん妄に関連した悪い転帰がある理由の1つは、ベッドに横になっていることで体が弱り、回復後数ヶ月経っても、はっきり考える能力が低下するなど、あらゆる種類の合併症が起きることかもしれません」
「患者が重病であっても、日中は起きていて注意深くいられるように努める必要があります」と彼女は言います。 医療従事者の間でこのような態度を変えるには、全国の病院で「ユニットごとに」行わなければならないと、彼女は言います。 2004 年に、彼は、病院で最も重症の急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) 患者におけるせん妄の影響について掘り下げ始めました。 「私たちは、ARDS患者の身体的・精神的な転帰を研究するための大規模な助成金を獲得していました。 私はデータを見始め、私たちの患者が頻繁にせん妄を起こし、重い鎮静剤を投与されていることを知りました」と、Needham氏は言います。 さらに、多くの患者がPTSDを患っており、看護師に殺されそうになったという恐ろしい記憶や、レイプされたと思っている患者などがいることもわかりました。 ベンゾジアゼピン系とアヘン系の大量投与はせん妄の原因であり、しばしばICUでのすべての実体験の記憶を消し去り、さらに混乱を招くだけであることがわかりました。 “これは本当に大きなことでした。” Needham の研究に基づいて、ホプキンス MICU の医療チームは、ベンゾジアゼピン系とアヘンの連続注入とは対照的に、低用量のアヘンを断続的に使用するだけで患者が快適に過ごせることを発見したのです。 「私たちのアプローチは、単純にベンゾジアゼピン系薬剤の使用を減らす、あるいは可能であれば使用しないことです」と彼は言う。この知見は、現在米国中の病院で使用されているガイドラインを形成するものである。 それは、鎮静剤を少量ずつ、しかも継続的ではなく「必要に応じて」投与することを求めるものである。 研究者らは、「ARDSの重症患者、機械的人工呼吸患者であっても、鎮静剤注入の使用を大幅に減らし、せん妄のない覚醒日数を大幅に増やすことができる」と報告している。 彼と彼の同僚は、特別に開発された装置を使ったベッド上でのサイクリングや、脚の筋肉への電気刺激などの運動を開発した。 その目的は、患者の体力と運動能力を奪う筋肉の消耗を防ぐことです。
「世界を不吉な場所でないと思えるように、どうやって人々を人生という馬に乗せるのですか」
-O. Joseph Bienvenu 精神科医
睡眠不足もせん妄の修正可能な危険因子であると、Needham氏は報告しています。 彼は、かつて呼吸器・重症患者医学のフェローで、現在はUCLAにいるBiren Kamdarとともに、個々の患者のためのICU「睡眠チェックリスト」を開発しました。
ジョンズ・ホプキンスでは、シェイク・ザイード・タワーの角にあるICUは、日光にあふれ、ボルチモア市と港を一望できるため、患者の昼と夜の区別がつきやすくなっています。 看護師は、朝の習慣としておなじみの「Today Show」をつけたり、午後10時までに定期的に消灯したり、患者の睡眠サイクルやせん妄のエピソードを記録したりと、患者の方向転換に重要な役割を果たしています
もちろん、せん妄を治療するためには、重症患者チームが患者がいつその症候群に陥ったかを知る必要があります。 せん妄の患者には、興奮状態ではなく、穏やかで静かな人もいるため、これは必ずしも明らかではない。 そこで、「現在では、日常診療の一環としてせん妄の評価を行っています」とNeedhamは言う。 これにはスクリーニングツールが含まれ、看護師は一見単純な質問をする。 海に魚はいるか、石は水に浮くか？ 毎日の回診で、医療チームはせん妄の評価結果について話し合い、その結果に基づいてケアプランを決定します。
高齢患者の場合、認知症とせん妄を区別することが特に重要だと、精神科医のKarin Neufeld氏は指摘しています。 記憶力が低下している人は術後せん妄を起こしやすいので、注意深く観察する必要があります。
悪夢が続くとき
新しいスクリーニング、予防、治療方法があっても、一部のICU患者はせん妄に陥り、PTSD（心的外傷後ストレス障害）を発症することがあるそうです。 ジョンズ・ホプキンス病院の精神科医である O. Joseph Bienvenu 氏は、
誰が PTSD を発症するかを予測することは困難であると述べています。 昨年の研究では、ARDS 患者の 3 人に 1 人が、医療事故から 1 年後に PTSD を経験することがわかりました」
「私たちは、鎮静法を変えることを学びました。 これは大変なことでした。 私たちのアプローチは、単純にベンゾジアゼピンの使用を減らす、あるいは可能であれば使用しないことです」
-Dale Needham, Medical Director, Critical Care Physical Medicine and Rehabilitation Program
Bienvenu は、治療のために Bienvenu に来た Gary* のケースを紹介してくれます。 2児の父である彼は、ウェイトリフティングで健康な体を取り戻し、食料品店の店長として安定した仕事を続けていましたが、衰弱性の肺疾患にかかり、MICUに収容されました。 「いろいろな夢を見た」と彼は振り返ります。 「血の海を見たり。 動物の頭で走り回る子供たち。 誰かが私のペニスを切り落としたのだと思った。 これらのことが現実だと思った。 そして、私が狂ったように私を見ました」
彼の力のなさと記憶障害もまた、彼を驚かせ、落胆させました。 彼は数ブロック以上歩くことができなかった。 そして、それまで日常的に行っていた仕事がわからなくなることもあった。
再びトラウマになることを恐れ、ゲーリーは健康と細菌を避けることに執着するようになった。 風邪の気配がすると、病院に行った。 子供たちを抱きしめたり、近寄ったりするのも嫌がった。 妻や他の友人、同僚に、自分がどれだけ死にかけたかをしきりに話していた。
「どうしたら、人々が人生の馬に乗って、世界を不吉な場所ではないと思えるようになるでしょうか」と、ビエンヴェヌは言います。「情報があれば、人々は起こったことを処理できるようで、本当にPTSDを減らすことができることがわかりました。 それは患者に力を与えるのです。 戦争犠牲者や退役軍人がPTSDに対処するのに有効な認知行動療法は、治療が実際に起こったことに向けられるべきであるが、ICU生存者を助けることができると、Bienvenuは発見しました」
「Garyのような人々は、それについて話す誰かがいることにとても感謝しています」と、Bienvenuは言います。
日記プロジェクト
そのような取り組みの一つとして、ビエンヴェヌはICUの「日記プロジェクト」を主導しています。 夏の終わりから、MICUのすべての看護師が、患者の一日の体験を、写真も添えて、わかりやすく記録していくのです。
患者が薬や病気のために自分の状態について何も覚えていないとき、ICU日記は自分の病気と折り合いをつけるための出発点となることを目的としています。 Critical Care誌の研究では、このコンセプトの先駆者であるイギリスの看護師Christina Jonesが、ICU日誌をつけた患者のうち、退院3ヵ月後にPTSDになったのはわずか5％だったのに対し、介入しなかった患者では13％だったと報告しています。 日記は、介護者のストレスやPTSDも減らすことが証明されました。
ホプキンス病院では、日記プロジェクトは看護師のレベッカ・サジャドによって率いられており、彼はMICUで、重症患者全員が経験する医療行為や状態について年代順に物語を書いてくれる看護師を訓練する予定です。
「私たちは、何が起こっているのかを専門用語ではない言葉で説明します。 PTSDの患者さんにとって、”幻影 “が現実ではなかったと納得してもらうのはとても難しいことなのです。 だから、ICUの日記はとても重要なのです。 なぜ首に穴が開いているのか、その傷はどこにあるのか、なぜ弱気になっているのかを説明しやすくなるのです」とサジャドさんは言う。 「患者が自分自身をどう見ているか、どう回復していくかに違いが出てくるでしょう」
Pulmonary and Critical Care Medicineの2年目フェロー、Ann Parkerは、別の種類のフォローアップ介入の提案に取り組んでいる。 彼女の計画は 医師が8週間にわたり毎週ICU生存者に電話をかけ、病気やICUでの治療に関連した心理的・身体的問題に対処します。
「私たちは、人々が対処しているどのようなストレス要因にも積極的に対処できるツールを提供したいと考えています」と彼女は言い、「そうすれば彼らは自分自身の回復に対して前向きになれます」
と語っています。