私はHematology Interest Groupに所属しており、他の技術者が投稿するケーススタディや質問をいつも楽しく拝見しています。 このグループは多国籍なので、世界中の技師からの投稿を見ることができます。 標準的な業務慣行や、地域や国によって異なる技術者の役割の類似点や相違点を見るのは興味深いことです。 この数ヶ月、このHematology Interest Groupで、凝集血小板の解決に関する多くの質問やコメントを見てきました。 今回ご紹介する症例と写真は、パレスチナのMedicare Laboratories – Tulkarm branchのLab managerであるAbu Jad Caesarの好意によるものです。
この患者は日本光電工業の6410でCBCを行いました。 WBCは12.7×103μL、インピーダンス血小板数は初回で20,000/μL、その他のパラメータは正常範囲内であった。 加温後、EDTAを再測定したところ、血小板数は0/μLであり、偽血小板減少症を否定するためにクエン酸ナトリウムチューブを依頼した。 加温後、EDTAを再測定したところ血小板数は0/μL、クエン酸Na管を測定したところ血小板数は189,000/μLとなった。 (図1）クエン酸Naチューブは血液：抗凝固剤の比率が高いため、1.1倍を適用し、クエン酸Na血小板数は207,900/μLとなりました。 スライドを作成し、染色して検査した。 画像1は、EDTAチューブ内の凝集を示す。 画像2はクエン酸Naチューブの塗抹標本で、目視では塊状になっていない。
CBCは以下のコメントとともに報告された：血小板の塊が観察され、血小板減少症を除外するために2つのサンプルを採取した。 EDTA全血塗抹では血小板の塊が多数認められた(EDTAによる血小板減少症)。 結論 血小板は十分であり、20万/μL程度と推定される。
正常範囲の血小板数は、たとえ多少の凝集があっても、通常、報告上それほど問題になることはありません。 もし、血小板の異常散布図や血小板塊のフラグがある場合は、別の方法で再度検査することをお勧めします。 インピーダンス・カウンティングで初回血小板数を測定した場合、多くの分析装置では光学式または蛍光式の血小板数を報告することができます。 インピーダンス・カウンティングでは、非常に小さな赤血球や断片が血小板としてカウントされることがあり、その結果、血小板数が誤って増加することがあります。 光学式計数では、大きな血小板が赤血球としてカウントされることがあり、その結果、血小板数が誤って減少することがあります。 シスメックス社の血球計数装置には、インピーダンス法とオプティカル法の他に、血小板特異的な色素を使用する蛍光血小板計数法があり、他の方法のように干渉を受けずに正確な血小板数を測定できます。 血小板数が正常であれば、たとえ塗抹標本上で凝集が見られたとしても、通常は正常と推定されます（場合によっては増加することもあります）
一方、血小板減少症は、血液学研究室における課題である可能性があります。 血小板減少症では、医師は患者の診断、治療、監視のために正確な数を必要とします。 重度の血小板減少症の場合、わずかな増減であっても重大な影響を及ぼす可能性があります。 血小板が少なくても、すべての血小板が重要です。
明らかな血小板減少症でまず問われるのは、これが本当の血小板減少症なのか、あるいは偽血小板減少症（PTCP）なのか、ということです。 真の血小板減少症は、血小板数が少なく、モニタリングや医学的介入が必要な患者を意味します。 血小板減少症を誤認することは危険ですが、実際には血小板減少症でない偽血小板減少症患者の血小板数減少を報告することも危険です。 偽血小板減少症、または偽血小板減少症は、人為的にまたは誤って血小板数が低くなることと定義される。 PTCPでは、血小板数の減少は、1つの血小板としてカウントされる塊が原因です。 (このような大きな塊はWBCとしてもカウントされるため、WBC数が誤って増加する)。
PTCPは2つのカテゴリーに分けることができます。 血小板塊は、EDTAチューブの過充填や未充填、凝固した検体、検体採取から検査までの時間差などの分析前のエラーによって最もよく起こります。 技術者は血小板減少症とPTCPを区別するために、チューブの凝固と検体量をチェックし、デルタチェックを行うべきである。 しかし、見かけ上「良い」検体であれば、次のステップは塗抹標本検査であろう。 もし、塗抹標本に塊が見られたら、その塊の原因を判断する必要がある。 それは第1分類の、分析前の一般的な問題の1つなのか、それともPTCPの第2分類の、血小板の体外凝集なのでしょうか？ この血小板の試験管内凝集を引き起こす条件には、寒冷凝集素、多発性骨髄腫、感染症、抗カルジオリピン抗体、高い免疫グロブリンレベル、アブシキシマブ治療、EDTAによる偽血小板減少症などがあります。 (EDTA-PTCP）これらのうち、EDTA誘発性偽血小板減少症が最も多い原因です。 (Nakashima,2016)とされています。
技術者が血小板塊の問題について話すとき、それは通常、これらのサンプルの血小板数を解決または正確に推定する方法を探しているためで、1つの簡単な答えはないようです。塊があるため正確に数えることができず、推定でさえ非常に厄介なことがあります。 どのように血小板数を推定すればよいのでしょうか？ 凝集の有無を単純に「正常と思われる」、「減少した」、「増加した」と報告すればよいのでしょうか？ また、医療提供者が患者さんに最善のケアを提供するために実際の数を知りたいのに、凝集を解決できない場合はどうしたらよいのでしょうか？ その場合、どうすればよいのでしょうか？ 推奨される最初のステップとしては、血小板の塊をほぐすためにサンプルを2分間ボルテックスし、その後再分析することが挙げられます。 特に寒冷凝集素を含む検体や、検査が遅れて室温以下で輸送または保管された検体では、検体を温めることで血小板の塊を分解することができます。 血小板凝集が持続し、再採血しても血小板凝集が見られる場合は、分析前のエラーは除外し、EDTAによる偽血小板減少症が疑われます。 多くの検査室では、別の採血管を使用するか、別の方法を用いてクランプの解消に努めています。
では、EDTAによる血小板減少症（EDTA-PTCP）とは何でしょうか。 EDTA依存性IgM/IgG自己抗体の存在に起因する臨床現象です。これらの抗体はEDTAの存在下で血小板膜糖タンパク質に結合します。 EDTAは、これらの糖タンパク質を抗体にさらすことにより、この結合を誘発・増強します（Geok Chin Tan, 2016）。試験管内の現象ですが、悪性新生物、慢性肝疾患、感染、妊娠、自己免疫疾患などの特定の条件を持つ患者は、EDTA-PTCPのリスクが増加します。 しかし、EDTA-PTCPは、疾患のない患者でも観察されている。 (Zhang, 2018）＜9616＞＜4707＞EDTA 誘発血小板凝集の課題を解決するのに役立つ代替方法は何でしょうか？ おそらく最も一般的なのは、クエン酸Naチューブでサンプルを再採取することです。 EDTAとNa Citrateの両方のチューブを使用する必要があります。 真のEDTA-PTCPでは、私たちのケーススタディに見られるように、EDTAチューブから作成した塗抹標本には塊が見られ、クエン酸ナトリウムチューブから作成した塗抹標本には塊が見られないはずです。 クエン酸Naチューブの抗凝固剤の量から、正確な血小板数を得るには、クエン酸Naチューブからのカウントに1.1の希釈係数を適用する必要があります。 ただし、血液分析装置はEDTAチューブを使用することがFDAによって承認され、検証されていることに注意してください。 別の抗凝固剤を使用する場合は、検査室でその方法を検証する必要があります。 また、代替法は一般にEDTA-PTCPを解決するだけで、他の寒冷凝集素、薬剤、障害による凝集を解決しないことに注意してください。 さらに、抗凝固剤による血小板減少症はEDTAに限ったことではありません。 クエン酸やヘパリンでも起こる可能性があります。 ある研究では、EDTA-PTCPの患者さんの17％がクエン酸塩でもこの現象を示すことが明らかにされました。 実際、EDTAでは固まらない試料がクエン酸ナトリウムでは固まることが研究者により発見されていますし、私たちの検証でも発見されています。 従って、代替チューブではすべての血小板凝集を解決できない可能性があります。 (Geok Chin Tan, 2016)
一部のラボでは、ACD（クエン酸、クエン酸三ナトリウム、ブドウ糖）抗凝固チューブをEDTA-PTCP用にバリデートしています。 この方法では、EDTAチューブとACDチューブを並行して測定し、2つのチューブのサンプル希釈の差を反映した換算係数を適用する必要があります。 この比較には、RBCのようなパラメータを選択する必要があります。 EDTAの赤血球をACDの赤血球で割る式を用いると、抗凝固剤間の希釈の違いを反映した比率が得られます。 この比率をACD血小板数に乗じることで、ACD補正血小板数を得ることができる。 (CAP Today, 2014)。 クエン酸Naによる凝集の発生率がイライラするほど高いことがあるため、ACDチューブを推奨している情報源もあります。 より酸性のACDtubeは、クエン酸Naよりも血小板の凝集を防ぐことができるという説があります。 (Manthorpe, 1981)
あまり一般的ではないチューブはCTAD（クエン酸三ナトリウム、テオフィリン、アデノシン、ジピリダモール）およびヘパリンです。 CTADは血小板に直接作用し、血小板第4因子を阻害するため、血小板の活性化を最小限に抑えることができます。 CTADチューブの欠点は、光に弱いため暗所での保管が必要なことと、コストがかかることです。 また、クエン酸ナトリウムやACDのように、血液と添加物の希釈比を変化させるため、局所的な希釈が必要となります。 ヘパリンチューブは、ヘパリンが血小板を活性化するため、血小板凝集の問題を解決するのに有効であることがあまり知られていない。 また、ヘパリンチューブは高価であるため、EDTA-PTCPの第一選択とはなっていない。
技術者から、EDTA-PTCP患者の血小板数の偽りの低下を防ぐために、EDTAチューブにアミカシンを添加して使用すると非常に良い結果が得られると聞いたことがあります。 アミカシンは採血後1時間以内にEDTAチューブに添加する必要があり、室温で4時間まで安定である。 2011年に行われた研究の結果、EDTAチューブにアミカシンを添加すると、血小板の塊が急速に解離し、形態や指標にほとんど影響を与えないことが示されました。 この方法は、多剤併用によるPTCP患者の正確な血小板数を報告するために非常に有望であることが証明されました。 (Zhou, 2011)
Hematology interest groupで多くの技術者が言及した最後の抗凝固剤チューブは、Sarstedt ThromboExactチューブです。 このチューブを使用している技師からの投稿を多く見ましたが、成功率は非常に高いようです。 ThromboExactチューブはマグネシウム塩を含み、特にPTCPの症例で血小板数を測定するように設計されています。 興味深いことに、自動血球計数装置以前は、マグネシウムは手動の血小板計数のための抗凝固剤として選ばれていました。 EDTA-PTCPは、1970年代にEDTA自動血小板計数が導入されて以来、認識されています。 2013年にドイツで行われた研究では、ThromboExactチューブが使用され、マルチアンチコアグラントによるPTCPの解決に優れた結果を示しました。 このチューブは、研究期間中の2013年に市販されるようになりました。 (Schuff-Werner, 2013) 残念なことに、usin the United Statesでは、これらのチューブは手に入りません。 私は最近、学会に出席し、Sarstedtの代表者に近づいて、これらのチューブについて尋ねました。 ヨーロッパとアジアの一部では入手可能だが、アメリカではFDAの認可を受けていないと言われた。 私は、FDA の承認を得ることを検討しているかどうかを非常に期待して尋ねたところ、残念ながら、「承認を追求するための市場があるとは思えない」と言われました。
どの代替方法を使用するにしても、ラボでは EDTA と代替チューブを一緒に採血することが推奨されます。 この方法では、2つのカウントとチューブ内の凝塊の有無を比較することができます。 私たちは、1度でも凝集が起こった多くの患者を経験しています。しかし、医療機関がクエン酸ナトリウム血小板数を注文すると、EDTAとクエン酸ナトリウムの両方のチューブを一緒に採取し、EDTAではフラッギングや凝集は見られませんでした。 このような場合、EDTA-PTCPの証拠がないため、EDTAの結果を出すことが適切である。
血液疾患、家族歴、出血傾向などの特定がなく、PLT値が低く、分析前エラーが排除された場合、PTCPを検討する必要がある。 しかし、このことは、PTCP患者が凝集塊の消失後に血小板数が正常であることを意味するものではありません。 上記のように、EDTA-PTCP患者の多くは血液疾患またはその他の疾患を有し、真に血小板減少症である可能性がある。 このような患者の凝集を解消することで、血小板減少症の患者にとって非常に重要な正確な血小板数を提供することができるのです。
以下のフローチャート（図4）は、血小板凝集に対処する際に考慮すべき点をいくつか示しています。 血小板数の正確な報告を適時に行うために、凝集を解消することが私たちの目標です。 私が勤務する検査室では、クエン酸Naチューブを使用していますが、このチューブでは50％以下の患者さんで凝集塊が解消されるようです。 最後の手段として、正確な血小板数を得るために、いくつかの論文では、指針を採取し、手作業で数えることを提案しています。 私は、多剤併用PTCPの選択肢として、この方法をカルテに記載しましたが、良い検体を採取することの難しさ、計数の主観性、必要な計算の問題から、病理医は手動での血小板計数は行わないことに決定しています。 このため、私は現在血小板凝集のモニタリングに携わっており、ACD、CTAD、クエン酸Na管を並行して比較する小規模な内部研究を実施する予定です。 その結果次第では、アミカシンの試験も行う予定です。
このPCTPの教科書通りの完璧な症例を提供してくれた、パレスチナのMedicare Laboratories – Tulkarm branchのラボマネージャー、Abu Jad Caesarに再度感謝します。 みんな教科書を読んで、協力的であってほしいものです。
- CAPToday, January 2014. accessed online http://www.captodayonline/qa-column-0114
- ManthorpeR, Kofod B, et al. Pseudothrombocytopenia, In vitro studies on underlyingmechanisms.The PKSHYSTEMPRESSIONS. Scand J Haematol 1981; 26:385-92
- NakashimaMO, Kottke-Marchant K. Platelet Testing: で。 Kottke-Marhchant K, ed. AnAlgorithmic Approach to Hemostasis Testing, 2nd ed. CAP Press;2016:101
- Schuff-Werner,Peter,et al.Effective estimation of correct platelet counts in pseudothrombocytopenia usingan alternative anticoagulant based on magnesium salt.邦訳は「マグネシウム塩に基づく代替抗凝固剤による偽血小板減少症の正しい血小板数の推定」。 Brit J of Haematol Vol162, Issue 5. 2013年6月29日
- Tan,Geok Chin et al. Pseudothrombocytopenia due to platelet clumping.血小板凝集による偽血小板減少症。 症例報告および文献の簡単なレビュー. ケースレポーツ・イン・ヘマトロジー. 2016巻
- Lixia Zhang, MMed, * Jian Xu, MD, * LiGao, MMed, Shiyang Pan, MD, PhD. AutomatedPlatelet CountにおけるSpurious Thrombocytopenia（偽血小板減少症）。 ラボラトリーメディスン 49:2:130-133. 2018
- Zhou,Xiamian,et al. アミカシンを血液に添加すると血小板数の減少を抑えることができる。 AmJournal of Clinical pathology, Vol 136, Issue 4, Oct 2011.
-Becky Socha, MS, MLS(ASCP)CM BB CMは、マサチューセッツ州N. AndoverのMerrimack Collegeで医療技術のBSを取得し、Massachusetts University, Lowellで臨床検査科学のMSを取得しました。 30年以上、医療技術者として勤務している。 臨床検査室のあらゆる分野で働いてきましたが、特に血液学と血液銀行業務に関心を持っています。 マッドサイエンティストとして忙しくしていないときは、外で自転車に乗る姿が見られます。