Extramammary Paget’s Disease and Melanoma: 2 Cases of Double Cancers

Abstract

乳房外パジェット病（EMPD）はまれな表皮内腫瘍疾患である． EMPDと基礎疾患である悪性腫瘍の関係はよく知られている。 しかし，EMPDと皮膚黒色腫の症例は過去に数例しか報告されていない。 本症例では、このような二重癌の2例（1例は衝突型腫瘍、もう1例は別部位）を紹介する。 病因、治療法、臨床・放射線学的精査の重要性について述べ、文献をレビューする。

© 2020 The Author(s). S. Karger AG, Basel発行

はじめに

乳房外パジェット病（EMPD）は、耳、外陰部、陰嚢、腋窩、鼠径部、肛門周囲などアポクリン腺に富む皮膚に、痒みと紅斑を呈する珍しい表皮内新生物病である . EMPD とその下にある非浸潤性または浸潤性新生物との関係はよく知られている． しかし、皮膚悪性黒色腫（MM）と EMPD の症例は、衝突型腫瘍として、原発性 MM と同時に別の部位で、あるいは再発性 MM と共に報告された例は、これまでにわずかしかない。 この症例報告では、このような二重癌の2例（1例は衝突腫瘍、もう1例は別部位）を紹介します。

症例

最初の患者は69歳の女性で、2年前に左腕の表在拡大型MM（Breslow厚1mm、分裂数1/mm2以上、潰瘍・退行はなし、臨床ステージIB）と診断されています。 2cm幅の局所切除を行い，左腋窩からセンチネルリンパ節生検を行い，転移は認められなかった。 術後経過は問題なく，2年後に会陰部の痒みを伴う発疹に気付いた。 肛門周囲皮膚の左側に3〜4cmの大きな湿疹状病変があり，肛門周囲の約1/3を覆っていたが，深部には浸潤していなかったと説明された。 生検でEMPDと診断された． 婦人科的検査と経直腸的超音波検査は正常であった． 病変は外科的に1cmのマージンをとって切除され，欠損部は局所フラップで再建された。 PET-CTにて左腋窩にFDG陽性のリンパ節を1個認め，他に疑わしき病巣はなかった。 超音波ガイド下生検でMMの転移を確認。 左根治的腋窩リンパ節郭清が行われ、27個のリンパ節のうち1個に転移が認められ、結節周囲への増殖は認められなかった。 この患者は、再発リスクの高い患者のためのプログラムでフォローされている。このプログラムは、形成外科で 3 ヵ月ごとの臨床フォローと、6、12、24、36 ヵ月後、あるいは指示されればそれ以前に PET-CT スキャンを定期的に実施するものである。 これに加えて、一般外科で2年間、6ヶ月ごとに臨床的フォローアップと内視鏡検査が行われる。 術後3ヶ月の大腸内視鏡検査は正常であり、15ヶ月の経過観察でも再発はなかった（図1）。 a 豊富な細胞質と顕著な核小体をもつ大きな小胞核をもつ腫瘍性細胞が，表皮全体に単細胞として，あるいは混在して巣状に配列している。 ヘマトキシリン・エオジン。 ×20. 腫瘍細胞はCK5陰性（b）であるが，CK7に染色される（c）。 d 腫瘍細胞はBer-EP4を発現しており，乳房外パジェット病と診断できる。 免疫組織学的染色。 倍率10倍。 Sox10（免疫組織染色）は陰性であった。

2例目は86歳男性で，脳卒中後の後遺症により身体障害者となり，前立腺癌と複数の基底細胞癌の既往を持つ。 左耳の後ろと下に大きな病変を認めた。 2年前の生検で光線性角化症（未分類のタイプ）を指摘され，イミキモドクリームで治療された。 病変が大きくなったため、新たに生検を行ったところ、原発巣か転移巣か不明なMMが認められました。 PET-CT では、他の部位に癌の兆候は認められませんでした。 病理組織学的検査では、紡錘形細胞の多い未分類の MM（悪性黒子 MM が考えられたが、基準を満たさない） と同部位の EMPD と不完全な断端が認められた。 再診の結果、EMPD は腫瘍領域のすべての標本に存在することが示された。 患者は全身麻酔での大手術に不向きであり，放射線治療を拒否した。 9 ヵ月後、MM と EPMD の両方が局所再発したため、患者は緩和的な放射線治療を受け入れた。 7505>

考察

1874年にJames Pagetが乳腺Paget（MP）とその下の乳腺癌の関係を初めて記述し、1889年にH.R. Crockerが陰嚢と陰茎のEMPDを初めて記述した。 女性では、外陰部が最も一般的な部位であり、次いで肛門周囲である。 この疾患は通常50～80歳の人に発症し、白人女性に最も多く見られます。

患者の約70％が最も一般的な症状であるそう痒症を呈します。 非特異的な症状のため、EMPDはしばしば炎症性または感染性の皮膚疾患と誤診される。 そのため、正しい診断が確立され、適切な治療が開始される前に病変が進行することも珍しくありません。

現在の理論では、ほとんどの場合、EMPDは原発性の表皮内新生物（原発性EMPD）として生じ、内在する悪性腫瘍からの転移の結果として生じることはあまりありません（続発性EMPD）。 原発性EMPDは、皮膚浸潤性腺癌に進行し、治療されない場合は、局所リンパ節および遠隔部位に転移する可能性があります。 逆に、二次性EMPDは、基礎にある新生物から悪性細胞が表皮に広がることによって生じる。

EMPDと新生物、特に腺癌への一般的傾向を関連づける人もいる。 外陰部EMPDは子宮内膜、子宮内頸部、膣、外陰部、尿道および膀胱に発生する新生物と関連しており、男性外陰部EMPDは膀胱、尿道および前立腺に発生する新生物と関連している可能性がある。 平均して、EMPDの25％が他の腫瘍性疾患に関連していると考えられているが、その頻度は疾患の部位によって異なる。 外陰部EMPDのうち、11～20％は内臓の悪性腫瘍を基礎疾患として有する。 肛門周囲EMPDは外陰部EMPDよりも稀であるが、14-45%に肛門および大腸の腺癌と強い関連がある ……肛門周囲EMPDは肛門および大腸の腺癌と強い関連がある。 ほとんどの場合、注意深い形態学的評価と免疫組織学的マーカーパネルの助けを借りて、正しい診断に到達することができる。 鑑別診断として最も多いのは、メラノーマと異型扁平上皮癌である。

局所再発率が高いが、これはEMPDの臨床的特徴、すなわち不整断端、多中心性、一見正常な皮膚を侵す傾向があり、根本切除が困難なためではないかと考えられる。 100例を対象としたある研究では、中央値3年での再発率は34％であった。 30例を対象とした別の研究では、再発率は44％であり、浸潤性病変を有する患者はin situ病変を有する患者よりも局所再発率が高かったと報告しています。 また、病理検査では免疫組織化学的検査を行い、必要であれば組織標本に補助的切除を行う。

関連癌の頻度が高いため、EMPDの診断には、大腸内視鏡、S状結腸鏡、胸部X線、PET-CTなどの精密検査を伴う必要がある。 EMPDと診断された患者のフォローアップは必要であり、長期的に継続する必要がある。 我々の知る限り、EMPD と MM の併発は、これまでに 5 例しか報告されていない。 EMPD と再発性 MM は極めて稀であり、1 例しか報告されていません。 EMPD と MM の関係を記述した文献はまばらで、その存在を証明するものはまだありません。 辻らはこの点について議論し、EMPDとメラノーマの根本的な遺伝的メカニズムが異なることが、関連性の欠如を説明する可能性があることを示唆した。 最初の症例は、再発性MMとEMPDを示し、EMPDと診断された患者の調査においてPET-CTスキャンが重要な手段であることを実証している。 MM と EMPD の合併腫瘍である 2 例目の症例は、2 つの問題を提示しています。 第一に、EMPD はしばしば誤診され、診断が遅れる。 第二に、病変が多発性であるため、標本の綿密な病理学的検査が重要である。 今回の症例は偶然の一致である可能性もある。 しかし、我々は、EMPD と MM の関係の可能性を強調し、EMPD と診断された全ての患者の臨床検 査の一部として、MM と関連する可能性がある全身の皮膚診察を推奨したい。 PET-CT スキャンは、皮膚の小さながんを示す能力が限られている。 本研究は、世界医師会ヘルシンキ宣言に基づき倫理的に実施された。 写真の使用を含め、患者から書面による同意が得られた。

Disclosure Statement

著者らは開示すべき利益相反はない。

Funding Sources

本研究では資金援助を得られなかった。

Author Contributions

すべての著者が以下のすべてにおいて実質的な貢献をした。 (1)研究の構想と設計、(2)研究の草稿作成または重要な知的内容の重大な改訂、(3)出版されるバージョンの最終承認、(4)研究のいかなる部分の正確性や完全性に関する疑問も適切に調査および解決されるように、研究のすべての側面に対して説明責任を果たすことに同意したこと。 乳腺および乳腺外パジェット病。 J Clin Pathol. 2000 Oct;53(10):742-9.

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