TERMS OF USE
チュードルザ® プレセア®（臭化アクリジニウム吸入粉末）の有効な処方箋を持って、対象の薬局でこの割引カードを提示すれば、商業保険の適用対象となった患者の1人当たりの支払い額は30ドル（約900円）となります。日分（1吸入分）の自己負担が10ドル以上の場合。 処方箋を現金でお支払いの患者様は、1回の処方箋で10ドル以上のお支払いは必要ありません。 このオファーは12回分有効で、1回の吸入で1回分とカウントされます。 その他の制限事項が適用される場合があります。 適用される税金がある場合は、患者の負担となります。 カードの有効期限は2020年12月31日です。
譲渡不可、お一人様一回限り、他のオファーとの併用不可。 法律で禁止されている場所、課税されている場所、制限されている場所では無効となります。 患者、薬剤師、処方者は、本特典を通じて患者が受けた利益の一部について、健康保険または第三者に償還を求めることはできません。
サーカシアは、本特典、資格、利用条件をいつでも予告なく取り消し、撤回、修正する権利を留保します。 本特典は、リフィルを含め、過去、現在、未来のいかなる購入も条件としません。
患者の商業保険プランがTUDORZA PRESSAIRをカバーしない場合、本特典の使用により、患者の医療提供者または薬局は、追加のリソースが利用できるかどうかを判断するために特定のサーカシアベンダーと限られた情報を共有し、これらのリソースにアクセスするために必要なプロセスを開始できるよう患者に代わって行動することが許可されます。
このカードを使用することにより、あなたとあなたの薬剤師は、これらの資格要件および使用条件を理解し、遵守することに同意します。
適格な第三者支払人を持つ患者に対する薬剤師の指示。 被保険者/保険適用患者の場合。 この場合、適格な患者の自己負担額は、30日分につき10ドルに軽減されます。 一次支払者にまず請求を提出し、一次請求の提出で管理医療制限（段階的編集、事前承認またはNDCブロック）が示された場合、請求判定プロセスを継続し、患者負担額と有効なその他の適用コード3を添えて二次支払者COBとしてチェンジヘルスケアに残高を提出します。これにより、30日分の供給について、適格な患者の自己負担額が10ドルまで減額されます。
Pharmacist Instructions for a Cash-Paying Patients.は、Change Healthcareから払い戻しを受けることになります。 この請求書をチェンジ・ヘルスケアに提出してください。 有効なその他のカバレッジコード(例: 1)が必要です。
Valid Other Coverage Code Requiredから払い戻しが行われます。 オンライン処理に関するご質問は、Circassia Connect（1-844-892-7872）までお電話ください。
ConnectiveRx がCircassiaに代わって管理するプログラムです。
対象者
商業保険に加入しており、処方箋の費用全額が保険でカバーされていない場合、または保険に加入しておらず処方箋の費用を負担している場合は、このオファーを受けることができます。
州または連邦政府が出資する処方保険プログラムに登録されている患者は、このオファーの対象にはなりません。 これには、メディケアパートD、メディケイド、メディキャップ、退役軍人局（VA）、国防総省（DOD）プログラムまたはトライケアに登録している患者、およびメディケアの資格を持ち、雇用主がスポンサーとなっているグループ免責医療計画または退職者向け政府補助処方薬給付プログラムに登録されている患者が該当します。
州または連邦政府が出資する処方箋保険プログラムに登録されている場合、保険未加入（現金払い）患者として処理されることを選択しても、このセービングカードは使用できません。
このキャンペーンは保険ではなく、米国およびプエルトリコの居住者で、18歳以上の患者に限定されています。
PP-TUD-US-0051 7/19
通信販売で購入される場合は、購入先の薬局にお問い合わせいただき、このキャンペーンが適用されるかどうかをご確認ください。