A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

Posted on by admin
  1. Differential Diagnosis of Low Back Pain
  2. Mechanical Low Back Pain
  3. Inflammatory Low Back Pain
  4. Infectious Causes of Low Back Pain
  5. Fractures and Low Back Pain
  6. Low Back Paint 腰痛と悪性腫瘍
  7. 腰椎の痛み
  8. 機能性腰痛
  9. 急性腰痛に関するガイドライン
  10. 腰痛の手術
  11. 急性腰椎圧迫骨折の管理
  12. 慢性腰痛の管理
  13. 結論

I. 腰痛の鑑別診断

この議論では、腰痛患者への全体的なアプローチを見直します。 New England Journalに掲載された論文では、腰痛に対するプライマリケアのアプローチについてうまくレビューされています。 重要な考え方は、腰痛患者を診るとき、最も一般的な原因を超えて考え、考えられる根本的な問題をすべて検討し、最も適切で費用対効果の高い研究を選び、そして最も安全で効果的な治療を選択することである

腰痛の鑑別診断では、97%の症例が機械的であるということがポイントである(図1)。 患者さんが機械的と思われる問題を呈している場合、その可能性は十分にありますが、炎症性疾患、感染性疾患、骨折、紹介痛、機能性疼痛なども考慮する必要があります。 それぞれの疾患には、独自の治療法があるため、これらを考慮するステップを省略しないことが重要です。

腰痛の鑑別診断
  • Mechanical – 97%
  • Inflammatory
  • Active infection
  • Fracture
  • Neoplastic
  • Referred
  • Functional

低腰痛に対する診断や治療については指針が出ています。 これらのガイドラインは急性腰痛症を対象に作成されたものであり、慢性腰痛症や再発性腰痛症には適用されない場合があることに留意する必要がある。

腰痛の診断におけるもう一つの重要な問題は、「治療可能な深刻な腰痛の赤信号は何か」ということである。 X線検査を必要とするような所見は何か？ MRIやCTスキャンを受けようと思うような所見は何でしょうか？ 1994年のArthritis & Rheumatism誌に掲載された「Who You See is What you Get」という論文では、整形外科医、リウマチ医、神経科医のいずれにかかるかによって、診断のアプローチに大きな違いがあることが明らかにされています。 ほぼすべての患者さんがMRI検査を受けたケースもあれば、基本的に誰もMRI検査を受けなかったケースもあります。 つまり、それぞれの症例に適切な基準が適用される中間地点が必要なのです。 腰のレントゲン写真の変化を解釈する際にも、同様の注意が必要である。 1578>

もちろん、腰痛の原因を正しく診断するためには、腰の身体検査が重要であることに変わりはないが、CTスキャンとMRIの問題は、特にこれらの検査が非常に敏感であるため、重要である。 MRIでは、患者の痛みとは無関係な所見が見られることもしばしばある。 ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌は、病院で働く無症状の研究ボランティアで、特に腰痛の既往がない人を対象にした研究を発表しました。 これらのボランティアは、それぞれ腰仙骨MRIを受けました。 例えば60歳では、椎間板変性疾患の発生率は約92％でした。 このようなMRI上の異常が腰痛の原因であると解釈する場合には、非常に注意が必要です。なぜなら、これらの所見は現在の痛みの理由とは無関係である可能性があるからです。 (この研究については、IX章でさらに詳しく説明します）

次の質問は、鑑別診断は重要かどうかです。 例えば、急性腰椎骨折の管理は、歪みの管理とは異なるのだろうか。 特に、腰椎骨折が見つかると骨粗鬆症の検査が必要になるため、重要であろう。 さらに、カルシトニンが急性脊椎圧迫骨折の痛みを軽減するというエビデンスがあることから、カルシトニンの処方を検討するかもしれない。 腹部大動脈瘤、子宮内膜症、大腸癌のような関連痛のある患者には、特定の診断を下すことが明らかに有益である。

この議論の最後に、特にガイドラインが急性腰痛に特化しているため、発表されたガイドラインを超える管理問題について議論する。 ガイドラインは慢性腰痛の治療には触れておらず、必ずしも外挿に適しているとは言えません。

腰痛にアプローチする際には、解剖学的に考えることが重要です。 椎間板ヘルニア、小面体関節からの棘、flavum靭帯の肥厚に対して、椎間孔と神経根がいかに脆弱であるかを思い起こし、これらは脊柱管狭窄症の患者においてしばしば付加的な要因である。 ファセット・ジョイントは真の二関節関節であり、膝などに見られるような変形性関節症のあらゆる変化を起こす可能性がある。 また、L4-5とL5-S1は、椎間板ヘルニアの最も一般的なレベルであり、L5とS1の根が最もよく影響を受けることを思い出してください。

Nerve Compression Levels and Exam Findings

  • L4 Level — Inversion of foot, knee jerk, medial foot sensation.
  • L5 Level — EHL背屈、反射消失なし、足背感覚
  • S1 Level — 足の外転、ankle jerk、足側面感覚

病歴から腰痛の鑑別診断の手がかりは何でしょうか? 一つは痛みの性格が問題です。 よく考える典型的な痛みは、放散痛です。 臀部、大腿後面、ふくらはぎの痛みで、放射状、射るような、うずくような質の痛みを訴える患者がいて、腰椎椎間板症を疑います。 これは、例えば大腿神経障害などの末梢神経障害による痛みとは質が異なることが多く、焼けるような痛みを伴うことが多いようです。 もうひとつ特徴的なのは、腎臓結石のような内臓の痛み、あるいは紹介痛である。 1578>

腰痛の鑑別診断には、患者の年齢と性別が参考になる。 若い患者さんでは、アスピリンに反応しやすい良性腫瘍の骨腫や、脊椎炎や仙腸関節炎を起こす炎症性腸疾患などが考えられる。 高齢者では、多発性骨髄腫や腹部動脈瘤などの疾患を考えてみましょう。 性比については、骨粗鬆症性骨折や線維筋痛症は女性に多い。

腰痛の年齢問題

  • 10代の骨質腫
  • 20代の炎症性腸疾患
  • 70、80代の多発性骨髄腫

    • 腹部動脈瘤（70歳、80歳）

腰痛の性比

  • 骨粗鬆症性骨折は女性に多い
  • 線維筋痛症は女性に多い

    • II. 機械的腰痛

    機械的腰痛は97%を占め、まず最初に議論されるべきものである。 どのような要因が痛みを引き起こしているのかを判断するのに役立つ。 機械的腰痛には、筋肉疲労、脊椎すべり症（椎骨が次の椎骨の上にすべる）、椎間板ヘルニア、変形性腰椎症、脊柱管狭窄症など、さまざまな種類がありますが、ここではこれらを分けて考えることにしています。 座っていると悪化する腰痛は、腰椎椎間板ヘルニアの可能性があります。 腰痛で来院された患者さんが、立ったまま問診を受けることを希望される場合、腰椎椎間板ヘルニアの可能性があります。 発症の早さは、機械的な腰痛の種類を分けるのに役立ちます。 1578>

    機械的腰痛を悪化させる要因として、腰椎の伸展が重要なポイントになる。 特に脊柱管狭窄症の患者では、伸展によって不快感が生じる。 患者に20～30秒間背中を過伸展させ、痛みが出るかどうか確認する。 この方法は、高齢者が1ブロック半ほど歩くと、臀部から大腿後面、ふくらはぎにかけて日常的に痛みを感じるという場合に、特に有効である。 鑑別診断のポイントは、脊柱管狭窄症による偽性跛行と血管性跛行との間 にある。 足底脈診は有用ですが、決定的なものではありません。 そのため、患者に背中を20～30秒伸ばしてもらい、歩行時の痛みが再現されるかどうかを確認することは価値がある。 1578>

    変形性脊椎症のX線検査で見るべき3つのポイントは何ですか？ どの関節の場所でも変形性関節症の3つの基本的な徴候は、脊椎にも当てはまります：棘、関節腔の狭窄、辺縁の硬化です。 1578>

    脊柱管狭窄症では、一般的に3つのプロセスが一緒になって、脊髄と根の危険につながることを思い出してください。 後方の椎間板ヘルニア、小顔の関節肥大、そして最後に靭帯の肥厚、これらすべてが役割を担っている。 脊髄と神経根がどの程度圧迫されやすいかを理解することは、腰椎の減圧術を受ける高齢の患者さんが多い理由を説明するのに重要です。 このようにリスクの高い患者さんには、長時間の手術（通常は2段階以上の減圧が必要）と、多くの場合、かなり良い結果しか得られない手術が行われます。 しかし、脊髄や神経根の障害の程度により、神経学的所見、尿失禁、便失禁、難治性の腰痛や四肢痛が生じるため、減圧術が行われるのです

    III. 炎症性腰痛症

    炎症性腰痛症は腰痛を呈する患者のごく一部であるが、発症が早く、問題は生涯にわたり、しばしば機能的に大きな意味を持つので重要である。

    炎症性腰痛症には、血清反応性脊椎関節症と呼ばれる疾患群があり、若くして徐々に発症する。 他の炎症性関節疾患と同様に、朝のこわばりを伴い、運動するとよくなります。 腰椎や頸椎の癒着が起こりやすく、それに伴う重度の姿勢異常が見られます。 血清反応陰性脊椎関節症の患者さんの治療はかなり積極的になってきていますが、癒合を防げるかどうかはまだはっきりしていません。 エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブなどの関節リウマチのTNFα遮断薬は、その疾患のびらんを著明に減少させることがわかっていますが、この種の薬剤が脊椎関節症の癒合を予防できるかどうかは、まだ長期にわたる研究がありません（しかし、運動、硬直、不快感に大きな改善を与えることは明らかです）。 エタネルセプト（Enbrel®）、アダリムマブ（Humira®）、インフリキシマブ（Remicade®）、ゴリムマブ（Simponi®）が現在FDAからこの疾患への使用が認められている抗TNF製剤である。 5つ目の抗TNF製剤であるセルトリズマブ（Cimzia®）は、強直性脊椎炎に対するFDAの承認はまだ受けていません。 現在、私たちは脊椎関節症の患者さんに、寝るときに枕を使わないように、また、頸椎が癒合したときに、より機能的な位置になることを期待して、頸部伸展運動をするように勧めています

    あなたの武器になるべき身体診断テストは、Schober indexの測定です。 この簡単な検査で、患者さんの背骨の開き具合を知ることができます。 患者を立たせ、「くぼみのレベル」であるL3あたりに印をつけます。 次にその10cm上に印をつけ、さらにその5cm下に印をつけ、最も離れた2つの印が15cm離れているようにします。 次に、患者さんに前屈みになってもらい、つま先を触ってもらいます。 最も離れた2つの印の間の距離を測定します。 最初の15cmから、腰部屈曲位でさらに3cm以上離れているはずなので、正常とされる最小指数は18/15となります。

    脊椎関節症がわかっている、あるいは疑われる患者のルーチン検査の一部となるべきもうひとつの検査は、胸部拡張の測定である。 特に、背中の炎症性疾患を持つ患者の術前評価をする場合は、このことが当てはまる。 男性の場合は乳首の高さ、女性の場合は乳房の下で胸囲を測定し、最大吸気と最大呼気の差を胸囲とします。 その差は3cm以上であることが望ましい。 1578>

    脊椎関節症は遺伝的な側面が強いことを忘れてはいけません。 HLA-B27が陽性の患者のうち、これらの疾患のいずれかに罹患するのはわずか20%であるため、HLA-B27検査はあまり有用ではないため、私たちは日常的に行っていない。 現在の研究では、最もリスクの高いサブセットを特定することを目的として、B27マーカーのサブセットを調べている。

    炎症性腰痛症の問題が生じた場合、反応性関節炎症候群の徴候と症状の組み合わせを考慮すべきである（図4）。 患者は膿疱性乾癬の変種であるblennorrhagica角化性皮膚炎に特徴的な皮膚像を有することがある。 発症時の下痢は、反応性関節炎を引き起こすサルモネラ菌、赤痢菌、カンピロバクター菌の感染を疑わせるものである。 また、最近のいくつかの報告では、反応性関節炎の原因としてC. difficileを挙げている。 泌尿器系の症状が先行する場合は、クラミジア感染症が疑われます。 反応性関節炎の他の部分は、口内炎、末梢の関節病変、目の炎症（結膜炎と虹彩炎）です。

    Inflammatory Back Disease- Clues reactive Arthritis

    • Systemic features: skin, eye, GI, GU symptoms, mouth sores
    • Peripheral joint involvement
    • 感染症（例：感染性下痢、cervicitis、尿道炎–Reiter症候群の手掛かり）……

    X線検査では、仙腸関節に狭窄やびらんを伴う変化が見られ、病気の初期には仙腸関節が実際に広がっていることがある。 腰椎では、前縦靭帯の石灰化や、椎体の前面に炎症過程を反映した “bright corners “が見られます。

    IV. 腰痛の感染性原因

    脊椎の感染症は一般的ではないが、見逃さないようにすることが重要である。 ほとんどの手がかりは、循環器への細菌の侵入が増加したことと一致する病歴を持つ患者を特定すること、あるいは全身性感染症の通常の徴候や症状であることに関連している。 発熱や悪寒を伴う背部痛のある患者、静脈内注射の使用者、透析患者、最近手術を受けた患者、外傷、皮膚感染などを除外する必要があります。

    脊椎感染の手がかり

    • History: fever, rigors; sources of infection: 静脈内薬物使用、外傷、手術、透析、頸部または皮膚感染
    • 診察。 筋痙攣を伴う局所圧痛、体重をかけられないことが多い、針痕
    • Lab: 軽度の貧血、ESR/CRPの上昇

    V. 骨折と腰痛

    脊椎の骨折は、しばしば非常に難しい痛みの問題であり、また骨粗鬆症の可能性を示す手がかりにもなります。 重度の骨粗鬆症の患者では、脊椎骨折は早期の警告もなく、重大な外傷もなく起こりうる。 脊椎圧迫骨折の患者は、一般的に顕著な痙攣と非常に高い疼痛レベルを有する。 脊椎の圧迫骨折を起こした高齢者は、今でも腰痛のために入院する数少ないグループのひとつです。 自宅で治療できることが多いため、利用審査の問題から、現在、腰痛の患者を入院させることは非常に困難です。 しかし、高齢で腰椎の圧迫骨折があり、移動もままならず、自宅でのサポート体制も限られている患者さんは、しばしば入院が必要です。

    原因の特定が難しい腰痛患者、特に高齢者や骨粗しょう症の場合は、仙骨骨折を検討してみてください。 これは標準的なレントゲンでは見られず、時には骨スキャンで拾い上げることさえ難しいかもしれない。 1578>

    複数の脊椎圧迫骨折がある患者や、骨折後の難治性の痛みには、経皮的椎体形成術や開腹による骨盤形成術が検討されることがあります。 椎体形成術は実際に椎体の高さを増すことができますが、切開が必要であるのに対し、椎体形成術は経皮的に行われます。 2009年の文献では、椎体形成術の有効性について疑問が呈されており、これらの手術の適応は、個々の患者さんについて慎重に検討される必要があります。 腰痛と悪性腫瘍

    腰椎に関わる悪性腫瘍は、特に特定の危険因子、特に他の場所で悪性腫瘍の既往がある患者において、考慮することが重要である。 夜間痛は悪性腫瘍に特徴的であり、骨髄腫を示唆する高沈降速度や貧血などの検査における手がかりは、探す価値がある。 1578>

    脊椎の悪性腫瘍の手がかり

    • 悪性腫瘍を考慮する。 夜間痛、打診圧痛
    • CBC, 沈降速度、蛋白電気泳動異常

    VII. 腰椎への関連痛

    腰椎への関連痛は診断に重要である。 腹部動脈瘤、子宮内膜症、卵管妊娠、腎臓結石、膵炎、貫通性潰瘍、大腸癌–これらはすべて腰痛を呈する可能性がある。 疝痛型の痛み、体重減少、腹部検査の異常、微量血尿など、これらの仮面ライダーの手掛かりに注意することが重要である。 機能性腰痛

    機能性腰痛は、補償問題を抱える患者や精神医学的問題を抱える患者において考慮すべきものである。 Waddellテストは、機能的な痛みを特定するのに役立つ方法のグループです。 このうち、2つのテストが最もよく使われるものです。 1つは、気晴らしテストです。例えば、患者さんがあなたの観察下で診察台に乗るまで、たっぷり1分かかります。 その後、あなたが電話をしていて患者さんから目を離していると、患者さんは簡単に飲み物を取りに診察台から降りてしまいます。 1578>

    2つ目の重要なWaddellテストは、痛みや神経学的異常（特に主観的な異常）の解剖学的パターンと非解剖学的パターンを調べることである。 所見が皮膚紋理に従わない場合、機能的な因果関係を考える必要がある。 このような場合、患者に身体図を渡し、痛みのある部位をクロスハッチングで、知覚異常のある部位をドットでマークしてもらうと効果的である。 解剖学的に合わないパターンは、機能的な因果関係が疑われる。 腰痛を伴う線維筋痛症は、少なくとも解剖学的、生化学的に異常を特定できないという意味で、機能的であると考えられがちである。 1578>

    「機能性腰痛」という用語は、精神障害や仮病を意味するものではなく、単に、説明がつかず、原因として特定の解剖学的構造を示唆するパターンが得られない痛みを定義するのに役立つだけである。 現在「機能的」と呼ばれている患者の中には、腰痛症候群についてより深く知るにつれ、後に再分類されるものもある。 急性腰痛症に関するガイドラインの発表

    1994年12月に急性腰痛症に関するガイドラインが発表されました。 急性腰痛症は非常に具体的に定義されており、このガイドラインは急性腰痛症の定義に当てはまらない腰痛症には十分注意して使用されなければならない。 急性腰痛症は、0～3ヶ月の期間、すぐに発症したものと定義されている。 したがって、これは非常に特殊な患者群である。

    Classification of Low Back Pain –Duration

    • Acute= 0-3 months duration; immediate onset
    • Subacute= 0-3 months duration with slow onset
    • Chronic= > 3 months duration
    • Recurrent= Pain-free interval after recurring

    この作業は当時ガイドライン作成で活躍していた医療政策研究機構 (AHCPR) によってなされたものである。 この連邦機関のガイドラインは14本目である。 なぜこの問題がレビューに選ばれたのでしょうか？ まず、この問題の頻度が非常に高く、腰痛はプライマリーケア受診の理由の第2位、整形外科受診の理由の第1位となっています。 第二に、腰痛の診断と管理は地域や専門によって大きな差があることが報告されており、より標準的なアプローチを提供することで患者にサービスを提供できる可能性があります。 第三に、レビューに利用できる研究が多数あったが、中には含めるのに不適切と判断されたものもあった。 それぞれのケースでエビデンスの質を定義するために使用される基準が定義されている。

    Panel Ratings of Evidence

    • A=強力な研究ベースのエビデンス（複数の関連する&高品質研究）
    • B=中程度のエビデンス（1つの関連する高質な
    • C=limited evidence (at least one adequate study)
    • D=panel interpretation of information that didn’t meet inclusion criteria as research-based evidence

    The guidelines was set up particularly to help patients improve their activity tolerance and back to work.The information is not disclosed evidence. このガイドラインに対しては、患者が重視する痛みの緩和と相反するのではないかという批判もある。

    ガイドラインはプライマリケア医を対象としており、専門医に診てもらう必要がある患者はごく少数であろうとパネリストは考えていた。 ガイドライン委員会のメンバーは、医師（リハビリテーション医とリウマチ医を含む）、看護師、理学療法士、作業療法士、カイロプラクター2名、一般会員1名の計23名であった。 1578>

    これらのガイドラインを解釈する上で重要なことは、急性腰痛の診断と管理に関する彼らの結論はどれも「A」レベルのデータ（複数の関連した質の高い研究-図8参照）によって裏付けられていないことを知ることである。 しかし、「B」レベルの結論（関連する質の高い研究が1件、または適切な研究が数件）は多数あった。 1578>

    ガイドライン委員会の印象では、慢性腰痛は腰痛を訴える患者の5%未満であった。 1578>

    委員会は、急性腰痛患者を3つのカテゴリーに分類した（図9）。 彼らは、自分たちの推奨を維持するために、次のように考えた。 (1) 患者が小顔症や脊椎すべり症、その他急性腰痛で報告されている様々な解剖学的異常を持っていても問題ない。 (2) 坐骨神経痛があるかないか、腰痛のより深刻な原因であるレッドフラッグ（後述）を持っているか持っていないかに分けることができる。

    AHCPR Classification of Acute Low Back Pain — 3 Categories

    Felt these three more helpful than attempting by pathophysiology (only 15% get definitive diagnosis)

  1. POTIALLY SERIOUS “Red Flags”
  2. SCIATICA
  3. NON->NON-MAIN

    4. POTIALLY SERIOUS “Red Flags”

  4. SCIATICA

    5. NON-MAINNON-MAINNON-MAIN

急性腰痛の診断に関する委員会の勧告。 まず、すべての患者に慎重な病歴聴取と身体検査が必要であることを助言した。 もし、患者にレッドフラッグがなければ、X線検査やその他の検査を1ヶ月遅らせれば、その間に90％の患者が良くなる。 レッドフラッグとは、潜在的に深刻な脊髄または非脊髄の 病態、または、これらのより深刻な原因に対してより 高いリスクを持つ患者群の指標である。 レッドフラッグは、血管、腹部、泌尿器系の検査所見に関 連していることがある。

X線検査の適応(レッドフラッグ)急性腰痛症における放射線治療

  • 年齢>50
  • 悪性腫瘍の既往
  • 発熱または体重減少またはESR上昇
  • 外傷
  • 運動障害
  • 訴訟・補償
  • ステロイド使用
  • 薬物乱用

レッドフラグは、感染症になりやすい患者を特定するものです。 悪性腫瘍や骨折、つまりつまり、単純な筋肉疲労である可能性が低い患者です。 50歳以上、悪性腫瘍の既往、発熱、体重減少、血沈の上昇、外傷、運動障害などは、すべてこの観点から論理的であると思われる。 1578>

CTスキャンとMRIに関する委員会の推奨事項：

労働者災害補償の場合、一般的にX線検査が必要なため、訴訟/補償が記載されています。 下の表は、急性腰痛症におけるCTスキャンやMRIの適応を検討したものです。

X線を超える画像検査の適応

  • 馬尾症候群のレッドフラッグ（例． 会陰部しびれ、排尿困難、反射低下）
  • 腫瘍、感染症、骨折のレッドフラッグ
  • 症状が1ヶ月続き、手術を検討している
  • 腰部手術の既往

患者に馬尾症候群の兆候があれば、次のようにします。 会陰部のしびれ、排尿困難、反射亢進がある場合は、緊急にMRI、最低でもCTスキャンが必要である。 感染症や骨折のレッドフラグがある場合も、MRIやCTスキャンが必要になる可能性が高いです。 症状が1ヶ月以上続き、手術が検討されている場合は、画像診断が必要である。 患者さんが過去に腰の手術を受けたことがある場合、レントゲンを超える画像診断をより迅速に行うことは妥当なことです。 1578>

急性腰痛患者のMRI検査のオーダーと解釈を考えるとき、セクションIで述べた、無症状のボランティアが腰椎のMRI検査を受けた研究を思い出すのが賢明であろう。 この研究に参加するためには、腰痛の既往がなく、年齢が20歳から65歳であることが条件とされた。 例えば、60歳以上のボランティアは、90％の確率で椎間板変性症を発症していました。 また、35歳では40％の人に腰椎椎間板ヘルニアが見られました。 腰部MRIの異常の中には、症状とは関係ない患者さんもたくさんいるので、痛みとMRIの所見が無関係である可能性もあるので、注意が必要である。 1578>

急性腰痛の血液検査に関する委員会の推奨事項

急性腰痛の血液検査について。

急性腰痛の血液検査に関する委員会の勧告：

  • 多くの研究で示されているように、ベッドレストは有用ではなく、ガイドラインでは、3-4日以上のベッドレストは非生産的であると述べています。
  • バックスクール（患者にリフトアップのテクニックやエクササイズを教える）は、職場特有のものである場合にのみ受け入れられるとされた。
  • 薬剤については、委員会はアセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症剤、オピオイドが使えると述べたが、全身性のステロイドについては推奨しなかった。 (急性腰椎椎間板症に対する短期間の経口コルチコステロイドの有効性については、まだ議論の余地がある）。
  • 委員会のレビューでは、脊髄マニピュレーションは、患者が神経根症を持っておらず、症状が1ヶ月未満であれば、急性腰痛に有効であるとされた。
  • 理学療法については、局所温熱が良いが、患者が自分で貼ることができると勧告している。 (委員会は、氷の使用も有用であることを論じておらず、急性腰痛に対する理学療法については、その後のいくつかの論文よりも否定的であった。
  • マッサージ、超音波、レーザー、経皮神経刺激については、有効性の証明が不十分であった。
  • 腰部コルセットは、仕事に特化した場合にのみ適切と考えられた。 局所注射は、トリガーポイント、ファセット関節、靭帯のいずれであっても、推奨されないものであった。 (
  • 硬膜外注入は、神経根症が存在する場合に選択された。 このデータを検討する際に注意しなければならないのは、このガイドラインは1994年に発表され、急性腰痛症にのみ適用されるということです。

1994年のものであることに加え、このガイドラインに関して、発表後すぐに提起された懸念など、他の懸念も表明されています。 これらのガイドラインは、赤旗のないごく初期の腰痛におけるX線の使用を減らすのに役立つが、しばしば不完全な文献的裏付けに基づくこれらのガイドラインが、保険会社による支払いを決定するために使用されることに特別な懸念があったのである。 Materson氏は、どの治療が保険適用となり、どの治療が適用されないかを決定するために使用することを正当化するほど、データが十分に強固であるとは考えなかった。

1994 Critique — Back Pain Guidelines

  • Guidelines appear a reasonable start, and may reduce workup of patients without red flags in the first month
  • Danger of use by insurance companies to deny care or mandatory conformity to algorithm.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. 腰痛における手術

腰痛患者における手術の決定には、いくつかの原則がある。

Surgery in Acute Low Back Pain

  • 80% of patients with sciatica recovered eventually without surgery
  • For severe, 坐骨神経痛や神経因性膀胱・腸機能障害で神経障害が進行し、改善が見られない場合
  • 臨床検査による異常をCT、MRI、EMGで関連付ける

一つの原則は、坐骨神経痛患者の80％は手術をせずに回復することである。 このため、坐骨神経痛があり、神経学的な異常がない場合は、経過観察が最も賢明な方法であることが多い。 第二の原則は、重度の進行性神経障害、神経因性腸・膀胱機能障害、馬尾症候群が、腰部手術の最も明確な適応となることである。 第三の原則は、椎間板手術でよい結果を期待するには、患者の臨床症状とMRIや筋電図などの検査がよく相関していなければならないということです。

手術が必要かもしれないというもう一つの手がかりは、神経学的障害がある場合、神経管が遊離片で50％以上狭窄している場合です。 急性腰椎圧迫骨折の管理

急性腰椎圧迫骨折の患者は、非常に激しい痛みを伴うことがあります。 また、衝撃の大きい骨折を除いては、基礎にある骨粗鬆症の検査も必要である。 これらの症例の診断と管理の詳細については、上記の「骨折と腰痛」の項で述べた。

急性圧迫骨折の管理

  • できるだけ早く活動を再開する
  • オピオイド
  • Calcitonin – nasal
  • 最も重症な症例には。 腰椎椎体形成術または骨盤形成術（上記の注意点を参照）
  • 骨粗鬆症のワークアップ開始

痛みのレベルは非常に強いことが多いですが、腰椎骨折の患者は高齢であることが多く、特に固定によるリスクが高いため、早期に可動化を図ることが望ましいとされています。 疼痛コントロールのためにオピオイドが必要となることが多い。 カルシトニン経鼻剤は急性腰椎骨折の疼痛に有効であり、骨吸収を減少させる効果もあることが示されている。 腰椎圧迫骨折後の難治性疼痛の患者には、椎体形成術や骨盤形成術が可能である（上記考察を参照）。 腰椎圧迫骨折の大多数の患者において、おそらく他の骨粗鬆症の危険因子がなく、非常に衝撃の強い骨折をした患者を除いて、骨密度の調査が必要である。 米国では多くの骨折患者が骨密度管理の計画を持たずに退院していることが研究で明らかになっており、この傾向が逆転することが望まれる。 慢性腰痛の管理

慢性腰痛は、できるだけリスクの低いレジメンで管理する必要がある。 患者によっては、局所的な温熱や氷を用いた理学療法(10-15分オン/10分オフ)に、自宅での運動プログラムや持ち上げ技術の教育を組み合わせることで、大きな変化をもたらすことがある。 患者さんが必要以上に障害を持たないように、ある程度の痛みに耐えられるようになることが大切です。 最近の研究では、患者と医師が合意した理学療法を行い、職場復帰の日付を決めておくことで、腰痛患者が標準療法よりも早く職場に復帰できることが実証された

腰痛の鎮痛治療が必要な患者には、アセトアミノフェンで対処できる場合がある。 イブプロフェンなどの低用量の非ステロイド性抗炎症剤でうまくいく人もいれば、非ステロイド性抗炎症剤を全量投与する必要がある人もいる。 1578>

慢性的な麻薬治療を避けるために、過去には慢性的な神経痛はしばしばamitriptylineで治療されていた。 しかし、この薬には多くの欠点があり、特に抗コリン性の副作用は、高齢者の多いこの地域では特に厄介なものである。 治療、理学療法、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症剤などを行っても効果がない患者さんには、神経圧迫による痛みが続く場合、ガバペンチンを使うことが多くなってきました。 ガバペンチンはアミトリピットリンよりも忍容性が高いように思われるが、足首の浮腫、眠気、吐き気を引き起こす可能性がある。 ガバペンチンのFDAラベルには、腰痛や坐骨神経痛への適応は明記されていない。 難治性坐骨神経痛に対して「適応外」で試される他の薬剤には、カルバマゼピンやプレガバリン（リリカ®）などの抗てんかん薬があります。 Duloxetine (Cymbalta®) は、セロトニンとノルエピネフリン両方のレベルを高める経口二重再取り込み阻害薬で、難治性の腰痛や坐骨神経痛に対して「適応外」で試されている。
炎症性腰痛に対しては、患者がストレッチや強化エクササイズを始めることが重要である。 胸壁の病変がある場合は、胸部の理学療法が重要である。 睡眠時に首の下に枕を置かないようにすることで、頚椎が癒合した場合、より機能的な位置で癒合させることができる。 このような場合には、非ステロイド系抗炎症剤が有効です。 重症の場合はスルファサラジンやメトトレキサートが標準的でした。 血清反応陰性脊椎関節症の項で述べたように、エタネルセプト（エンブレル®）、アダリムマブ（ヒュミラ®）、インフリキシマブ（レミケード®）、ゴリムマブ（シンポニ®）は現在、乾癬性脊椎炎や強直性脊椎炎への使用がFDAによって承認されている抗TNF製剤です＜1578＞＜1679＞XIII.Co. 結論＜1578＞＜1679＞腰痛の評価で重要なポイントを以下に示す。

レビュー–腰痛へのアプローチ

  • 急性期の97%は機械的原因があり、4週間で治る–他のさまざまな原因を早期に検討しなければならない
  • 3% は特定の治療が必要なことが多い
  • レッドフラグが出たら、急性腰痛は早期に治療すること。 MRIやCTの使用は慎重に行い、しばしば遅らせることができる

要約すると、腰痛患者の97%は機械的な原因があり、ほとんどはすぐに良くなるが、他の潜在的な原因を早期に検討する必要がある。 このような他のタイプの腰痛の多くは、治療に対して非常に特殊なアプローチを必要とするため、早期に除外する必要があります。 早期レントゲン検査や早期CT・MRI検査のための “レッドフラッグ “は、患者さんが来院された時点で探しておく必要があります。 多くの患者はレントゲン検査を必要とせず、さらに多くの患者はCTやMRI検査を必要としないことに注意することが重要である。 後者の検査は費用がかかるだけでなく、感度が高すぎるため、患者の痛みの原因ではない腰椎の異常が見つかることが多いからです。 急性腰痛症に対する治療法は、慢性腰痛症に対する治療法とは異なることが多い。 1578>

Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. Review.

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al: Acute Low Back Problems in Adults, Clinical Practice Guideline No.14（成人の急性腰痛症）． AHCPR出版物番号95-0642。 このような場合、「医療費助成制度」を利用することができます。

Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K and Ciol MA: Physician Variation in diagnostic testing for low back pain（腰痛診断テストにおける医師のばらつき）。 腰痛の診断検査における医師のばらつき。 Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):15-22.

Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.腰痛のない人の腰椎の磁気共鳴画像。 N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Materson RS: The AHCPR Practice Guidelines for Low Back Pain, Bulletin on Rheumatic Disease, 45:2, 6-8, 1994

Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Köke AJA. van Mechelen W. Graded Activity for Low Back Pain in Occupational Health Care.AHA, 1994

は腰痛の診療のガイドラインである。 Annals Int Med 2004 Jan;140(2):77-84.

Updated: 2009/9/6

Authors

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College
&nbsp

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。