糖尿病と神経障害を持つ患者にとって、第一線の部分切断は最適とはいえない結果につながる可能性があります。 このことを念頭に置いて、著者らは文献からの新たな洞察を議論し、部分的な切断とより近位の処置のどちらかを選択する際の重要な考慮事項を説明する説得力のあるケーススタディを提供します。
糖尿病は、特に神経障害と結びついた場合、罹患者が下肢潰瘍、感染症、切断のカスケードを起こしやすくなる疾患である。 下肢のバイオメカニクスの複雑な性質は、この疾患の自然な進行によって損なわれます。 ミオパシー、腱障害、自律神経の変化が皮膚の変化を引き起こし、足の形と機能の両方に障害をもたらす可能性があります。 1216>
糖尿病と末梢神経障害を併発した患者における第一線の部分切断は、術後の転帰が比較的悪いとされています。 多くの場合、これらの切断はより近位の足の切断、あるいは四肢の喪失につながる。 足関節外科医として、感染創や壊疽など切断の可能性がある足の状態を呈する患者には、できるだけ肢体を温存するように努めます。 病的状態、麻酔合併症、および再入院を増加させ、長期入院の原因となる切断の連鎖を避けるために、手術計画は術後のバイオメカニクス的影響を考慮する必要があります
第1線部分切断の場合、足根骨切断の選択肢は、長期的に再潰瘍のバイオメカニクス的リスクがはるかに少ない足を患者に提供するものである。 特に機能性や将来的な創傷の発生確率を考慮すると、第1小節の単独切断が常に最良の選択であるとは限りません。 第一線単独切断における小趾拘縮、移転性潰瘍、遠位趾潰瘍のリスクは、皮膚破壊やその後の切断につながる合併症として、よく知られています1。
Surveying The Research On First Ray Amputations
2型糖尿病および末梢神経障害の患者における最初の処置としての第一線部分切断の成功率に関する文献的コンセンサスは、期待外れです。
糖尿病および末梢神経障害の患者59人の最近の11年間のレトロスペクティブ研究では、この患者集団における第一線部分切断後の反復切断率42.4パーセントが示されました2。 また、合計435件の切断の系統的レビューでは、第1小節の部分切断を受けた患者の5人に1人が、生体力学的不安定性に起因する組織の破壊により、より近位の切断を受けることになることが実証されました3。さらに、歩行時の足底力のピークが、外反母趾切断後の第1小節について増加することも研究で示されました4
したがって、個々の患者における機能対小節温存の利点について比較することが必要です。 1 AttingerとBrownは、チームアプローチにより、四肢救済は64%の歩行率と80%の2年生存率を促進することができると述べています。 彼らはまた、膝下切断では歩行率は同程度であったが、2年生存率は52%と低かったことを指摘している。
陰圧創傷治療（NPWT）のような創傷治癒補助手段の使用は、連続デブリードメントを受けている患者にとって有益である。 162人の患者を含む研究では、複雑な糖尿病性足部創傷の治療における術後のNPWTの使用は、標準的な湿式-乾式ドレッシングと比較して、創傷治癒の割合が高く、治癒率が早く、再切断率が低い可能性があることがわかった6
組織に血管障害の兆候がある場合、高圧酸素療法（HBOT）は有効かつシンプルで非侵襲性の選択肢である。 いくつかの研究は、糖尿病性足創傷の補助的治療法としてHBOTを支持している。 94人の患者を対象としたある研究では、1年間の追跡調査において、創傷にHBOTを行った患者の治癒率が52％であったのに対し、対照群の治癒率は29％でした7。 2したがって、このような高リスクの患者には、術後に適切で時には積極的な治療プロトコルを策定することが賢明である。
機能的切断レベルに到達するための制限要因は、しばしば患者の状況および証拠に対する理解であることがある。 正常に見え、感染しておらず、患者に痛みを与えない指を切断する必要性について、患者を教育することは非常に困難な場合がある。 患者の現在の状況を徹底的に報告し、医師として持っているのと同じ証拠を示す方法で患者を教育することが、治療を正しい方向に進めるのに役立つことが多い
医師は、第一線切断の生物機械的意味と、長期的に最善の結果を得るために利用できるすべての手術オプションを考慮することの重要性を理解する素人の能力を過小評価してはならない。 特に第一線部分切断の場合、遊離フラップ、皮膚移植、その他の四肢温存術を行うことで四肢を温存することが常に最善の治療法とは限らないことを患者さんに理解してもらうことが重要です。 四肢の大部分を温存できる選択肢を選びたくなるものです。 しかし、多くの場合、特に活動的な比較的若い患者さんでは、より近位の切断を行うことで、より良い形態と機能が得られ、長期的にはより望ましい結果につながります。 How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
以下のケーススタディは、足の機能を維持し、将来の再潰瘍化を回避するために、第1レイ切断後に、より近位の処置を行うことに焦点を当てています
コントロール不良の2型糖尿病、高血圧、高脂血症と25年間のタバコ使用の既往歴を持つ41歳の男性は、2015年の6月に当三次創傷ケアセンターに来院しました。 主訴は右足への新規発症の変色であった。 2週間前から右足外反母趾の発赤、腫脹、疼痛が徐々に悪化していた。
患者は自覚的に発熱と悪寒を呈し、外傷やその他の誘発事象を否定した。 血糖値は493であった。 外反母趾は触ると冷たいが、血管検査では携帯型ドップラーで足背動脈、後脛骨動脈、腓骨動脈に3相性の信号が見られた。 レントゲン写真では、軟部組織にガス、関連する骨の皮質破壊は陰性であった。 術前検査では、白血球増加25,100、ブドウ糖増加505、ヘモグロビンA1C13.3、CRP（C-reactive protein）284mg/Lであった。 インスリン点滴を開始した後、手術室に搬入し、外反母趾の切断の可能性を考慮した緊急切開・抜去を行いました。
初診時の左写真では、第一レイへの壊死と近位筋のある背側紅斑が認められます。
緊急手術では、中足趾節関節（MPJ）の高さで右外反母趾を切断し、すべての感染および壊死した軟組織をデブリードメントする結果となりました。 患者の状態からすると、その下の組織は驚くほど健康であった。 術中、患者には十分な出血があり、深部膿瘍の証拠はなかった。 日後、患者は再剥離と第一中足骨の部分切除のため手術室に戻った。 右下の写真は、第一中足骨の部分切除と徹底的なデブリードメント後の足の外観です。
この2番目の手順の4日後、患者は右下肢の血管造影を受け、足への三枝流出が許可されていることを示しました。 下肢は、腓骨動脈、後脛骨動脈、前脛骨動脈が特許を持ち、足首を越えて下肢に伸び、足に十分な流れを供給していることが示されました。
血管造影の3日後、患者はさらなるデブリードメントと、生理食塩水を注入したNPWTを適用した追加の第1中足骨切除のために手術室に戻りました。 我々は、連続的なデブリードメント後に残った大きな手術創を閉じるために、フリーフラップを使用することを計画した。 フリーフラップ前の計画では、下肢の静脈マッピングや凝固検査が行われた。 また、患者およびその家族と手術について詳細に話し合いました。
特定の危険因子が、フリーフラップ法からTMA法へと手術計画を変更する場合
この患者の足の構造を再検討した結果、計画を修正することになりました。 左の写真は、この患者さんの小指にすでに存在する趾屈を十分に示しています。 これらの拘縮は、必然的に足指の遠位先端、近位指節間関節の背面、中足骨下部の創傷の形成につながります。 さらに、患者がタバコを多用していたことから、フラップ不全のリスクが高いことを考慮し、代わりに経足根切断を行うことにしました
我々は経足根切断を行い、主に最小限のテンションで創を閉じ、患者にポストスプリントを装着させました。 毎日頻繁にドレッシングを交換することで、術後合併症の監視が可能となった。 閉創時の脱脂後の培養は陰性であった。 1216>
術後のクリニックでのフォローアップの間、患者の切開部位は徐々に最適な治癒の兆候を示し始めた。 私たちはすぐに切開部位の壊死の進行を軽減するためにHBOTを開始しました。
患者はHBOTの複数のダイビングを完了し、右足に顕著な改善をもたらしました。 前足内側に小さな粒状の傷がありましたが、これは局所的な創傷ケアで問題なく治癒しました。 下の左の写真は、HBOTを併用した経中足切断の1ヶ月後の足です。
現在、この患者はHBOTを終了し、当三次創傷治療センターで定期的にフォローアップを続けています。 現在、糖尿病用オフローディングシューズを使用しているが、最終的にはカスタムシューズを装着する予定である。 1216>
結論
足と肢の保存はどの手術においても重要な目標ですが、この症例研究は、より近位の切断を行うことで、より機能的に好ましい肢を得られる可能性があることを説明しています。 さらに、この特定の患者のタバコの使用歴から、フリーフラップを含む手順などの大規模な手術を行うと、失敗する可能性が高くなり、さらなる切断につながる可能性があります
さらに、前述の事例のような多くの緊急ケースにおける主な動機は、感染の根絶で、これはしばしば命を救う措置となります。 連続的なデブリードマンは、本来の組織を再検査し、患者を感染や損傷のある創傷状態から順次脱却させる役割を果たす。 患者が感染から解放されたら、臨床家は創傷の肉芽形成を早め、治癒時間を延ばすための補助的な治療方法を検討することができます。
Elmarsafi博士は、ワシントンDCのメドスター・ワシントン病院センター足病学外科の2年目の研修医です。
Garwood博士は、バージニア州フォールズチャーチのINOVA Fairfax Residency Programで3年目の研修医です。
スタインバーグ博士は、ジョージタウン大学医学部の教授であり、メドスター・ワシントン病院センターの足病学レジデンシープログラムディレクターを務めています。 糖尿病患者における切断と歩行。 機能こそが目標です。 2012; 28(Suppl 1):93-96.
さらに詳しい情報は、Podiatry Today 2014年6月号の「Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?」または2013年3月号の「Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation」参照ください。
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