ある日あなたはベッドから起き上がり、腕を伸ばし、窓を開け、とても気分がよく、外の世界に立ち向かう準備ができている日光を迎えます。 太陽が昇っているのに、なんだか寒くて気分が悪いので、ベッドに戻って快適な布団の下に隠れることにします。 メディカルノートのテンプレートもご覧ください。
- Note Templates
- Sample Note Templates
数時間後にインフルエンザにかかって1～2日経っても治らないのは、単に体調が良くないだけではないのでしょうか。 だから、医者に行くことにしたとき、これは本当にまだ最善の決断です。最近は、発熱やちょっとした風邪くらいでは、エスカレートしない限り、診察は必要ないという人もいるかもしれませんが。 しかし、あなたはすでに「エスカレート」しているので、ここで看護師と話し、医者を待ち、職場で書類の束を待っているので、早く大丈夫になることを祈っている。 プログレスノートのテンプレートもご覧ください。
Sample Mental Health Progress Note
icanotes.com
Health Progress Note Sample
myhealth.va.gov
治療が救急よりいい
通常なら、日常生活を続け、仕事に行き、一日をやり過ごすだけでしょう。 もし、身体に痛みを感じ、何らかの鎮痛剤が必要だと感じたら、ほとんどの人はキャビネットに救急箱を簡単に用意していますが、家に常備していない場合は、ドラッグストアに行って市販の薬や錠剤を買うだけです。 しかし、応急処置でできることは限られています。 メディカルノートのサンプルもご覧ください。
一つは、あなたが感じていることがすでに体に深刻なトラブルの兆候を引き起こしている場合、クリニックや病院で受ける治療の代わりとなるものであってはならないことです。 また、飲んでいる薬がどのように効いているのか、あるいはまったく良くなっていないのか、正確にはわからないものです。 病気や体調不良の経過、特に病院やクリニックでしかできないような早急な対応や適切なケアが必要なものは、確認と記録がとても重要です。 ドクターノートのサンプルもご覧ください。
Records Or It Didn’t Happen
「記録や文書がなければ、それは起こらなかった」と、法廷での逸話がありますが、これは本当に反論しがたいことです。 裁判中のケースを見ていると、原告側の弁護士から何度この言葉を聞いたことでしょう。 実際には、古いことわざというより逸話に過ぎないのですが、ひとつだけ真実であることに変わりはありません。 文書化されていないことがあまりにも多く、特に医療関係者にとっては、さまざまなレベルで好ましくないことが起こっているのです。 医療経過の文書化と記録保持は、常に完全で、正確で、簡潔で、タイムリーに行われる必要があります。 また、デスノートテンプレート
患者がすでに行われた特定のラボテストの結果、勧告、薬の処方、および念のため、彼らは自分の状態の進捗状況を確認できるように、再度訪問するようにアドバイスを手渡されたときに簡単に払いのけられる問題です。 投薬期間中や入院中の患者さんの状態や経過を記録しておくことは、医師や看護師にとって常に優先されるべきことです。 仕事はそれを必要とし、一般的に医療専門家は、少なくとも倫理的な基準を維持するために、それを要求しています。 また、看護メモtemplates.9340>
リスク管理は、必ずしも医療や健康の専門家がより多くを書いていることを要求するのではなく、彼らが奉仕し、世話をすることを誓った患者に関する事実や所見を文書化するために、方法で記録は、本のようなものである。 患者さんの毎日のカルテと間違えないように、それは継続的なケアのためのものだからです。 しっかりとした記録があれば、万が一クレームが発生しても、責任の心配はほとんどなく、ケアがしやすくなります。
Basic Documentation
良いドキュメントには、患者ケアの基本的な事実と、誰がメモをしたか、結果や所見など、それがどのように関係していたかが記録されています。 重要な臨床的詳細を編集し、1つの場所に置くことで、施術者は後で治療を行う際に起こった重要な出来事を覚えておくことができます。 また、患者さんの訴えや症状を正確に記録することは、その患者さんがすでに他の看護師や医師の治療を受けている場合にも非常に有効で、パターンや傾向を判断すると同時に、さらなる治療を展開するための指針にもなるのです。 また、ドクターノートのテンプレートもご覧ください。
医療従事者は、サービスの提供や利用可能性、開業医の経験や専門知識に限定されるものではありません。 有能な医療専門家は、臨床言語の知識が役に立つ場所であるため、彼らの仕事の重要な部分の一つとして良いノートテイキングとドキュメンテーションを含んでいます。 さらに、臨床的な知識を活用することで、患者さんの情報の正確性を確保することができます。
症状、痛みの訴え、その他病気の兆候、以前の投薬の経過や不足、治療に対する患者の体の反応など、これらはすべて、現在の状態、さらなる投薬の必要性、さらなる治療の推奨、治療過程の進展、精神、感情、身体の状態など、治療のあらゆる側面を適切に監視するために、メモを取ることによってリアルタイムに記録する必要があるのだ。 また、ノートテンプレートのサンプルもご覧ください。
どのような医療専門職でも、また法律の世界でも、開業医には共通するものがあり、それは文書化することです。 誰かを診断して、その診断について話したとしても、記録が存在しなければ、そこに信憑性はありません。 とてもシンプルなことです。 特に、患者さんの診療経過をきちんと記録しておかないと、最悪の場合、訴訟になったときに不利になることがあります。 また、治療の進捗状況に関しても、自分が行ったことをすべて記録していなければ、患者がどうなっているかを知る上で自分の記憶を信じることはできません。 また、ケースノートテンプレート
Improved Outcomes
Based an November 2006 report by the Ontario Ministry of Health and Long-term Care, proper record keeping helps a patient’s improvement long after he or she has left the hospital.また、ケースノートのテンプレートもご覧下さい。 退院後にネガティブな経験をする患者は約20％で、そのうちのいくつかは、処方薬に対する反応、副作用や感染症、場合によっては臨床処置による合併症などですが、そのほとんどは、その後の医療従事者が受け取る情報の誤りや記録の遅れの結果なのだそうです。 また、看護メモのテンプレートもご覧ください。
同じ報告書によると、健康記録の重大な欠如を抱えた患者が、救急治療室でさらに1時間半を費やしていたという2003年の調査結果も示されています。 これらの状況は、医療過誤とみなされるような結果を招かないように、回避することができたはずです。 また、治療ノートtemplates.9340>
Claims Processing
あなたが医療保険がカバーしている治療中に発生した費用の良い部分があり、このための請求と払い戻しの処理は、そうでない場合は、あなたがから治療を受けた診療所の適切な文書を通じて、タイムリーと組織的に行われないであろう。 実際のところ、専門家は、払い戻しの精度は、有能な記録保持に依存していることを保証します。 あとは、州や連邦政府が定めた一定のルールについての知識に委ねるしかないでしょう。 また、看護報告書のサンプルテンプレートもご覧ください。
Quality Assurance
健全な記録保持は、医療従事者の人々が、それが品質保証に果たす大きな役割に気づいていないほど過小評価されているのです。 それはまた、コミットメントを必要とするため、正確な初期所見と進捗状況ノートを書く能力以上のものを必要とし、それは医師が慎重に自分の手順を考え、彼らの仕事が要求するものに応じて、またはそれ以上を実行する必要があり、これは患者のケア水準を向上させるのに役立ちます。 また、デスノートテンプレートもご覧ください。
時間をかけて、専門家は自己反省の余地を作ることができます。これは、患者に優れた臨床ケアを提供することによって、専門家の開発、倫理基準への取り組み、職業における競争力の維持に重要なことなのです。 また、ドキュメントを作成することで、チームのメンバーが互いに学び合い、より良い患者ケアのためにそれぞれのスキルをどのように調整するかについて一丸となって取り組むことができ、成長することができるのです。
医療文書作成の基礎
医療従事者の一員として、以下の点を確認し、適切な文書管理を行うことは、あなたの責任です
1. 目的：
患者を退院させた後、どのような治療を行い、どのような薬を投与するかを説明し、所見から患者を導くことができるようにする必要があります。 カウンセリングノートのテンプレートもご覧ください
2. 敬意：
個人的な偏見で、患者の状態の判断に影響を与えることは決してしないでくださいあなたは、彼または彼女が誰であるかを個人的に知らないのですから。 プロとして、患者と医師の間の守秘義務を守りましょう。 それが、医療従事者における尊敬の意味である。 その人の人生があなたにかかっているように、患者を扱ってください。 また、最高のノートtemplates.9340>
3を参照してください。 サポート：
あなたの記録は、あなたが実行した治療プロセスや患者が病院で取得するために必要とされていた臨床検査に対応している必要があります。 あなたの評価と患者の経過について書かず、あなたが行った治療の種類と処方した薬、および推奨事項についての説明不足は、患者があなたを裁判にかけることを決めたとき、あなたのケースを助けることはないでしょう。 それはあなたに対してその人の言葉であり、あなたはそれをバックアップするために任意の文書なしであなたの言葉はあまり重みを保持しないであろうことは間違いないでしょう。 記録がなければ、何も起こらなかったということです。
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
患者メモや医療記録のいかなるフォームやその一部は、患者の治療と彼らにふさわしいケアを与えるために不可欠の道具であり、患者の治療は、彼らの病気を治療できる以上に行われますからです。 しかし、医療記録は、その重要性や維持の仕方について見落とされていることが多い。 多くの場合、すでに多くの仕事を抱え、すべての患者記録を適切に管理するのに十分な時間がない従業員が、文書作成を行っています。 しかし、医師や救急部の人たちなど、他の人たちも、時には余計なことをして、この重要な仕事を処理する必要があるのです。