[105】シクロベンザプリンは痛みに効くのか？

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シクロベンザプリンは1956年に発見された三環系分子で、構造的にはアミトリプチリンやイミプラミンと関係がある。 カナダでは、メルク・フロスト研究所がシクロベンザプリンを中枢性骨格筋弛緩薬として想定していました2。 しかし、鎮静作用と抗ムスカリン作用があるにもかかわらず、シクロベンザプリンが痙性3やパーキンソン病の硬直4には有用でないことがすぐに明らかになりました。

Health Canadaは、急性の痛みを伴う筋骨格系の症状に伴う筋痙攣の緩和のために安静と物理療法の補助として短期使用（< 3週間）5、結局、北米で大きな市場を見つけました6、しかしながらヨーロッパのほとんどの国で認可されていませんでした。 本レターでは、一般的な疼痛適応症に対するシクロベンザプリンの有益性と有害性に関するエビデンスを、プラセボと比較してレビューします。

BC州における利用

2016年に118000人以上のブリティッシュ・コロンビア人が、シクロベンザプリンを少なくとも1回処方しています。 71,000人以上が初回使用者（365日以内）であった。 総処方数は約30万件で、平均用量は17mg/日、初回投与期間は15日であった。 2016年のBC州におけるシクロベンザプリンの年間支出は390万ドルで、そのうちファーマケアが150万ドルを負担した。 10mg錠1錠の成分コストは0.40ドルです。

薬理学と薬物動態

健康なボランティアにおけるシクロベンザプリンの平均終末半減期は少なくとも18時間（範囲8～37時間）8ですが、30時間にもなる可能性があります5。 高齢者や軽度の肝障害者では血漿濃度が最大2倍まで上昇する可能性があり、モノグラフでは減量が推奨されています5。

Evidence from RCTs

首や背中の筋肉の痙攣・痛み、線維筋痛症におけるシクロベンザプリンのプラセボ対照RCT46件を確認し、40件のデータを検索・評価することができた。9-28 試験期間が18日の1件を除き、すべて治療期間が7-14日のみだった9。 大半の試験は、主観的で検証されていない、医師が評価する痛みと機能の評価を用いていた。 すべての試験は、シクロベンザプリンのメーカーから資金提供を受けています。

ほとんどの患者には効果がないが、一部の患者は速やかに緩和された

急性痛（< 30日）

検索可能な46件のRCTのうち8件は、急性筋痙攣と首や背中の痛みを持つ患者を対象としていた。 利用可能な証拠に基づくと、有益性の最も楽観的な推定値は、医師が評価する「中等度から顕著な改善」を得るために10～14日間で4～7の治療必要数（NNT）である。10,13,17,19,21,24 シクロベンザプリンの効果発現は治療開始後4日以内に起こるが、プラセボと比較した利点は最初の1週間の終わりまでに減少し、自然回復と一致する。 20の試験（1つの出版物で報告）では、13-350日の疼痛を有する混合集団を使用している。18 有益性の最も楽観的な推定値は、医師が評価する「中程度から著しい改善」を得るために14日間で3-4のNNTである。 非急性期の疼痛に関する23のRCTはすべて2週間しか患者を治療しなかったが6,9,12,18、試験終了前に薬効を報告したRCTは1つだけであった。 プラセボと比較して、シクロベンザプリンの効果は、客観的に測定されたパラメータ（例：筋痙攣、局所疼痛、触診による圧痛、運動制限）において、7日という早い段階で観察され、これらは試験終了の14日まで維持されました12。

線維筋痛症

線維筋痛症に対するシクロベンザプリンについて、異なる定義を用いた6件のプラセボ対照RCTが検討された。 ある3ヶ月の試験では、睡眠、痛み、朝の痛みとこわばりの持続時間など、いくつかのアウトカムにおいて、シクロベンザプリンはプラセボよりも1週間以内に症状を改善したようでした11。 シクロベンザプリンの有益性に関する最も楽観的な推定は、3ヵ月時点で中程度から顕著な、あるいは「有意な」医師評価による改善を得るためのNNTが7-8であることです。

Dose Response

疼痛患者におけるプラセボ対照用量比較RCT6件を確認しました。 線維筋痛症を対象としたある二重盲検クロスオーバー試験では、シクロベンザプリン1日1回就寝時10mgと1日3回10mgを比較したところ、用量と頻度が高いほど副作用がはるかに多く、鎮痛作用は追加されませんでした。 17

シクロベンザプリンによる害

有害事象による離脱は、プラセボよりシクロベンザプリンで一貫して高かった。 最も多く報告された有害事象は，眠気・疲労，めまいなどの中枢神経系抑制作用と，口渇などの抗ムスカリン作用であった。 我々は、少なくとも1つの有害事象を引き起こすために必要な数（NNH）を、初回投与後に予想される14日間で4-5と推定しています。 これは、副作用を経験するリスクの高い人がRCTから除外されたため、現実の害を過小評価している可能性があります。 その結果、視覚調節障害、虫歯または歯周病の増加、膀胱排出障害、便秘などの抗ムスカリン作用が、これらの短期間の試験で把握される可能性は低くなっています。 臨床経験、データベース研究、その他の証拠から、抗ムスカリン薬の長期使用は、その後の認知症の発生率が高くなるなど、脳に永久的な害をもたらす可能性があることが懸念される。 1223>

Conclusions

  • BCでは、シクロベンザプリンは急性痛に対して必要以上に高用量、長期にわたって処方されており、未承認の長期使用にも頻繁に処方されています。 痛みまたは全体的な機能に対する効果は、おそらく鎮静の結果である。
  • 処方された場合、就寝時に5mgの用量が最初に試されるべきである。
このTherapeutics Letterのドラフトは、不正確な点を修正し、情報が簡潔で臨床医に適切であることを確認するために、60人の専門家とプライマリケア医にレビューのために提出された

The Therapeutics Initiativeは、BC大学への助成金を通じBC保健省から資金提供されています。 Therapeutics Initiativeは、薬物療法に関するエビデンスに基づくアドバイスを提供しており、州の薬物政策の策定や裁定を行うものではありません。
ISSN 2369-8691 (Online) <||> ISSN 2369-8683 (Print)
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