視界の真ん中に「灰色の点」があると訴える患者

問題です。 2012年3月号

Leo P. Semes

42歳の白人男性が、2日前から左目の視野の中央に灰色の点があるとの訴えで眼科を受診しました。 その他に身体的な訴えはなかった。

高コレステロール血症のためにエゼチミブ/シンバスタチン10/40mgを1錠、心臓の予防のためにアスピリン81mgを服用し、ふけのためにケトコナゾール2％外用シャンプーを使用していると述べた。 すべての薬は少なくとも2年以上処方されていた。 さらに、彼は熱心なdeerhunterであることを報告し、彼は最後の数ヶ月の間に数回フィールドで狩りに出ていたと述べた。

視力は右目で20/20、左目で中心部の光を感じない。

＜15＞左視神経。

右の視神経。 画像はイメージです。 Feeser MD

左目の視野です。

右目の視力。

両目の外眼筋は全可動域を示し、極端に左右を見たときに「左目の奥」に違和感があることが指摘されました。 正対視野は両目とも指折り数えるほどであった。 瞳孔は均一で丸く、光に反応し、検出可能な遠位瞳孔の欠損はなかった。 眼圧は両目とも14mmHgであった。 前眼部の細隙灯検査は両目とも異常なし。

拡張眼底検査が行われ、左目の視神経は腫脹しており、鼻側の境界が不明瞭であることが明らかにされた。 右視神経は正常であった。 両眼とも自発的な静脈拍動を認めた。

OCT プリントアウトでは、左眼の神経網膜の厚さが増加していた。

左視神経の3次元OCTスキャン。

右視神経の3次元OCTスキャン。

両眼の30-2 SITA FAST視野検査を依頼しました。

両目の視神経の光干渉断層撮影を行ったところ、左目で網膜神経縁の著しい肥厚が確認されました。 左眼の視神経の神経網膜縁の平均厚さは800μmで，右眼の神経網膜縁の厚さは400μmであった。 左目の神経線維層の有意な肥厚は、上方および鼻側のquadrantに認められた。

診断名：Gray spot

Michael E. Feeser

鑑別診断としては、虚血性視神経症、急性乳頭水腫、重症高血圧、視神経を圧迫する眼窩腫瘍、求心性視覚路を圧迫する頭蓋内腫瘤、Leber遺伝性視神経症および中毒性視神経症がある。

炎症、脱髄

脱髄性視神経炎を呈する患者の多くは20～45歳である。 視神経炎の病態は、視神経の炎症と脱髄であると推定されている。

眼窩造影MRIで左眼の視神経の局所的な肥厚を認める。

視神経炎は、視神経が異常な外観を示す後球部視神経炎、視神経乳頭炎、視神経周囲炎、神経網膜炎（視神経浮腫とともに黄斑滲出液の古典的「星」像を含む）に分類されます。

後根神経炎および乳頭炎は多発性硬化症と関連することが多く、一方、神経周囲炎および神経網膜炎は感染性または炎症性の病因と関連することがより多くなっています。 視神経炎の発生率は、高緯度に位置する人口集団（例えば、米国北部およびオーストラリア南部）で最も高く、これは、日光曝露の低レベルおよび関連するビタミンD欠乏症との関連があるかもしれないことを示唆するものである。

治療

視神経炎治療試験において、メチルプレドニゾロン静注による治療は、より迅速な視力回復をもたらし、これは単眼患者、著しい両眼欠損の患者、高いレベルの両眼視力を必要とする職業の患者にとって重要であり得ることです。 しかし、メチルプレドニゾロンの静脈内投与を受けた患者の6カ月後の視力結果は、投与を受けなかった患者と同じである。

いくつかの小規模試験では、シンバスタチンが視神経炎と診断された患者にプラスの治療効果をもたらすこと、また多発性硬化症の治療用途として期待できることが実証されている。

多発性硬化症のリスク

ベースラインの脳MRIで病変がない場合、視神経炎の患者は15年以内に多発性硬化症（MS）を発症する確率が25％であるとされています。 ビタミンDレベルが30ng/mL未満でも、多発性硬化症の発症リスクの増加と正の相関があることが示されている。 白人の集団を対象としたある研究では、25-ヒドロキシビタミンDレベルが30ng/mL未満の人は、40ng/mL以上の人と比較して、MSの発症リスクが51%高かった。 ある研究では、急性視神経炎患者の74％が、最初の出来事から3ヶ月以内に神経線維層の菲薄化を示した。

患者管理

私は患者を左目の乳頭炎と診断し、ステロイドの静注療法の選択肢を議論した。 患者はその治療を行わないことを選択した。 その結果、左目の視神経の挿入を含む局所的な中心性増強が認められましたが、脳や頭蓋内の白質病変は認められませんでした。 しかし、彼のビタミンD値は9.5ng/mLで、著しいビタミンD不足を示していた。

私は彼にOTCビタミンD、毎日5000IU錠を開始し、主治医と共同で週50000IU D2（ergocalcife）キャップを始めた。 私は彼をプライマリーケアマネージャーに紹介し、健康診断を受けた。 この患者は毎週、視神経OCTスキャンと視野でフォローされ、私は3ヶ月後にビタミンDの血液検査を繰り返すように命じた。 Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.

• Michael E. Feeser, OD, FAAOは、現役海軍将校として、メリーランド州パタクセントリバーの海軍ヘルスクリニックで検眼科長として活躍しています。 この役職において、彼は4つの海軍医療支部のクリニックで43の多職種を担当する医療スタッフの議長を務めています。 フィーザー博士の連絡先は、Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax.までお願いします。 (443) 550-3508; [email protected].
• 編集：Leo P. Semes, OD, a professor of optometry, University of Alabama at Birmingham and a member of the Primary Care Optometry News Editorial Board.The University of Alabama at Birmingham and the Primary Care Optometry News Editial Board. 連絡先：1716 University Blvd, Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].