概要
裂肛は、肛門壁の比較的支持されていない後方正中線に最も発生しやすくなっています。 裂肛は、紙で切ったような表面的なものから、真皮を割ってその下の括約筋まで達するような深いものまで、様々である。 ほとんどの急性裂肛は、特に便秘が解消されれば、数週間以内に自然に治癒する。 6週間以内に治癒しない裂傷は、慢性裂肛とみなされる。4 慢性裂肛（CAF）は、しばしば肛門領域の構造変化を引き起こす。 医療専門家は、CAFを示す4つの一般的な変化を認識しています4:
- 肛門括約筋線維の露出
- 線維性スキンタグ
- 肥大した肛門乳頭
- 傷口の硬化
研究者はCAFの考えられる原因を特定していますが、その正確な原因はまだ不明なままです。 肛門括約筋の過緊張または過緊張を有する患者は、CAFを発症する可能性がより高い。 肛門の変化は内肛門括約筋の痙攣を助長し、肛門粘膜への血流と治癒を損ないます。 1,5 1回の裂肛を経験した患者は、将来的に裂肛を発症するリスクが高くなります2,6
CAF 患者は痛みのために治療を受けることが最も多いですが7、その他の症状も報告されます（表2,3,5）。 裂肛は耐え難い痛みを引き起こすため、臨床医は痛みを悪化させないよう、直腸指診や内視鏡検査を行わない。 3,5
ステップアップケア
CAF治療のゴールドスタンダードである外科的内括約筋切開術（LIS）は、94～100％の患者で完全治癒が得られる8-10。 手術後にある程度の便失禁やガスが発生することはよくあることなので、ほとんどの臨床医は患者に手術を検討するよう勧める前に、保存的措置をとることを勧めています。 便秘は深刻な問題であるため、患者は食物繊維と水分の摂取を増やさなければならない。 また、排便時に力を入れないようにするため、便を軟らかくする薬も重要である。 さらに、患者は肛門部を優しく洗浄すべきである。5
裂肛が反応しない場合、次の介入は、便を軟らかくし嵩上げするための繊維補給である。 どのようなOTC繊維サプリメントでも使用できる；患者の好みが重要である。 普通の温水で短時間（<20分）の座浴は、括約筋を弛緩させ、治癒を促進することができる。 石鹸や泡風呂は、患部を乾燥させ刺激する可能性があるため、避けるべきである。 無香料のクリームやエモリエント剤も、単純な急性裂肛を緩和することができますが、CAFにはあまり効きません。 5
薬理学的括約筋切開術
1990年代初頭から、処方者は保存的措置に反応しないCAFに対して薬理学的括約筋切開術を使用してきた。 この介入は、一酸化窒素(NO)が内肛門括約筋の弛緩を仲介する重要な神経伝達物質であることを示した研究から生まれたもので、NO供与体の三硝酸グリセリル (GTN) が安静圧を下げることが示唆された12-14。 さらに、カルシウムチャネル遮断薬（CCB）は、平滑筋細胞の細胞質へのカルシウム流入を遮断することにより、内肛門括約筋を弛緩させることが判明した15。 ニトログリセリン0.4％軟膏の主な副作用は、投与後30分以内の頭痛です。 頭痛は、患者が耐性を獲得するにつれて減少する傾向があります。 塗布後は座るか横になり、直後の運動を避け、予防的にOTC鎮痛剤（アスピリンを除く）を服用することで、頭痛を最小限に抑えることができます。 それにもかかわらず、患者の最大20％が頭痛のためにニトログリセリン軟膏を中止する16,17
男性は、勃起不全薬（例：シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル）の服用後24時間以内にニトログリセリン軟膏を使用しないようにすべきです、その組み合わせは著しく血圧を下げる可能性があるからです。 高血圧や頭痛の治療を受けている患者は、この方法の候補にはなりにくい17
Calcium Channel Blockers: スパチュラを探す
ニフェジピン (0.2% ～ 0.5% ゲル) およびジルチアゼム (2% クリーム) は平均肛門安静圧を下げ、裂傷の治癒を改善します。 18,19 いくつかの研究では、局所的なCCBはGTNと同様に有効であり、副作用が少ないことが示唆されている。 20-22 外用ニフェジピンとLISを比較したある研究では、8週間後の治癒率はそれぞれ97%と100%であり、19ヵ月後もその効果は持続している23。 24
Another Botulinum Toxin Use
CAFを治療するために、臨床家はさまざまな手法で5～100Uのボツリヌス毒素を使用してきた。 これは適応外使用である。 少量のonabotulinumtoxinAを肛門括約筋に注射すると、数ヶ月間、筋肉が麻痺して弛緩する。 ボツリヌス毒素とニトログリセリン軟膏を比較した研究を含む180人の患者のメタアナリシスでは、治癒率は同等ですが、ニトログリセリン使用者では副作用と頭痛が多いことがわかりました23。考えられる副作用は、注射部位の痛みまたは一時的で軽い肛門失禁があります。 さらに、この薬剤に関連するコストは高くなる可能性がある；50、100、および200Uバイアルでのみ入手可能で、バイアルを一部使用すると残りが無駄になる25
外科的措置
LISは通常外来クリニックで実施される。 外科医は痙攣や痛みを軽減し、治癒を促進するために肛門括約筋の小さな部分を切断する。 この手術の成功は、不可逆的な肛門括約筋の弱化のリスクによって損なわれていることが報告されています。 3%から16%の患者が術後に便またはガスの括約筋制御の低下を経験するため、臨床医はLISを、より保守的で費用のかからない対策がうまくいかない患者のために保留している。 メタアナリシスでは，合理的な介入の進行に関連するコストを検討した（オンライン図）。 治療の結果、ニトログリセリン単独を使用した29人の患者のコストは290ドル、ニトログリセリンと手術を併用した患者のコストは3387ドル、ニトログリセリンとその後ボツリヌス菌を使用した患者のコストは20580ドル、ニトログリセリンとボツリヌス菌と手術を併用した患者のコストは9025ドルであった6）。 このことから、裂肛に対する段階的アプローチ26（オンライン図）が実現可能で、費用対効果が高く、成功率が高いことが確認された。
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