膜性腎症 | Tomas Rosprim

膜性腎症とは

膜性腎症（MN）は、腎臓のフィルター（糸球体）に障害が起こり、尿中のタンパク質のほか、腎機能の低下やむくみなどが起こる腎臓の病気です。膜性糸球体症とも呼ばれることがあります（これらの用語は互換性があり、同じことを意味します）。

膜性腎症は、成人におけるネフローゼ症候群の最も一般的な原因の1つとされています。ネフローゼ症候群には、尿中の多量の蛋白質（1日3.5g以上）、血中蛋白質（アルブミン）濃度の低下、むくみ（浮腫）などがあります。

膜性腎症はそれ自体（原発性）または他の病気や根本的な原因（続発性）によって発症することがあります。これについては後で詳しく説明しますが、二次性MNの原因となるものには、狼瘡、癌、ある種の薬物などがあります。

膜性腎症は自己免疫疾患のひとつと考えられており、体内の免疫系によって引き起こされます。免疫システムは通常、何か（抗原と呼ばれる）を認識し、それに付着するための抗体をつくります。抗体が抗原にくっつくと、これを免疫複合体と呼びます。抗原は通常、ウイルスやバクテリアのような体にとって異物です。しかし、時には、体内の何か（異物ではない）を認識してくっつく抗体を作ることがあります。このようなタイプの抗体は自己抗体と呼ばれます。通常、免疫複合体は問題を起こす前に血液から排出されますが、特定の条件下では体のさまざまな部位に蓄積されることがあります。 MNでは、この免疫複合体（免疫系が抗原に結合して作った抗体）が腎臓のフィルター（糸球体）に捕捉されるのです。 MNのほとんどの場合、抗体は腎臓のフィルター（糸球体）そのものの一部である抗原に対して作られます。これらの抗体と抗原が一緒になって免疫複合体を作り、腎臓のフィルター（糸球体）に引っかかって病気を引き起こします。

最近、膜性腎症のほとんどの症例を引き起こす抗体が発見・同定されました。原発性MNの患者さんの約70～80％（MNが他の病気や原因に関連していない、あるいは起因していないという意味）において、抗PLA2Rという抗体が腎臓や血流に見つかります。抗PLA2R抗体（抗ホスホリパーゼA2受容体抗体の略）は、ホスホリパーゼA2受容体（抗原）に結合する抗体です。ホスホリパーゼA2受容体は、腎臓のフィルター（糸球体）、特にこのフィルターの一部を構成するポドサイトと呼ばれる細胞内に存在するタンパク質です（下記をご参照ください）。また、抗THSD7A（抗トロンボスポンジ1型ドメイン含有7Aの略）という抗体も発見されましたが、原発性MNの患者さんには2〜3％程度と、かなり少ない数しか認められません。これはTHSD7Aという別の抗原に対する抗体で、腎臓のフィルター（ポドサイトの別のタンパク質）にも見られます。

どのように見えるか

下は、免疫複合体が腎臓に沈着する様子を示した図です。この図は、腎臓のフィルター（糸球体）の一部の断面です。毛細血管を構成する細胞（内皮細胞、黄色）、基底膜（灰色）、腎臓の細胞の層（ポドサイト、緑色）など、さまざまな層が含まれています。毛細血管内の血液は、これらの層でろ過され、尿となります。血液中の抗体（Y字、写真では黒）は、抗原（三角、写真では黒）にくっついて免疫複合体をつくり、フィルター（糸球体）の層の間にこびりついて蓄積されます。この免疫複合体は、免疫系を活性化させ、炎症を引き起こします。このような免疫複合体や炎症が蓄積されると、フィルターが正常に機能しなくなり、腎臓の障害につながることがあります。通常、フィルター（糸球体）は、水、電解質、一部の老廃物を通過させて尿にしますが、血球やタンパク質などの大きなものはフィルターを通過できないため、血液中にとどまります。しかし、この病気では、フィルターがうまく機能しないため、タンパク質や血球が尿中に漏れ出てしまいます。

下の写真は糸球体の一部で、正常なものとMNに冒されたものを比較しています。右側の黒い斑点やしこり（1つを示す矢印があります）は、免疫複合体（抗原抗体複合体）の集合体です。これらの免疫複合体がフィルターの層間に多く蓄積されると、フィルターが厚くなります。フィルターの一部を構成する腎臓の細胞（この写真では緑色、ポドサイトといいます）は、免疫複合体と免疫システムによる炎症のためにダメージを受け、正常に働かなくなります。右の写真では、灰色の層（基底膜）が厚くなり、黒い斑点やしこりの間を埋め始めているのがわかると思います。

顕微鏡で見ると、腎臓のフィルター（糸球体）が厚くなっており、これが膜性腎症という名前の由来になっています。これらは断面図なので、ループは毛細血管とフィルターの断面図です。左は正常な糸球体（フィルター）、右は膜性腎症の人で糸球体のループが太くなっています。写真中の黒い矢印は、毛細血管（細い血管の壁）の太さを指しています。 6960>

下の写真は、膜性腎症の人の腎臓生検サンプルの別の顕微鏡写真です。この写真は電子顕微鏡から撮ったもので、上の写真よりもさらに試料を拡大しています（実際の大きさの約100万倍）。濃い灰色の塊/ブロブは、糸球体の濾過ループ（毛細血管ループ）の層の間に詰まった免疫複合体の集合体です。

膜性腎症になる人は？

MN は 50 代と 60 代の高齢者から中年の成人に多く、それ以前やそれ以後に起こることもありますが、最もよくみられます。小児ではまれです。

どうしてこの病気になったのですか？

この病気のしくみや尿蛋白、腎臓の障害についてはある程度わかっていますが、なぜ特定の人に起こるのかについてはよくわかっていません。

他の種類の自己免疫疾患（ループス、関節リウマチ、クローン病など）と同様に、病気の発症にはおそらく複数の要因があると考えられます。つまり、免疫系が体を標的にして攻撃／損傷するためには、（感染症などの異物を標的にするだけではなく）複数のことが起こらなければなりません。人によっては、自己免疫疾患にかかりやすい（発症しやすい）遺伝子をもっている場合があります。家族に自己免疫疾患を持つ人がいる場合、自己免疫疾患になりやすい人もいますが、MNは遺伝性の疾患ではないので、親から子へ受け継がれることはありません。自己免疫疾患のリスクが高いと思われる人では、特定の出来事やきっかけによって、最終的に病気が発症する可能性があります。例えば、感染症やその他の炎症が体内で起こり、免疫系が活性化される可能性があるのです。

先に述べたように、MNには一次性（他の原因や病気を伴わず、抗PLA2R抗体によってよく起こる自己免疫疾患）と二次性（他の病気や原因によるもの）があります。二次性MNでは、同じ種類の腎障害が発生しますが、何か他の病気と関連している、あるいは他の病気が原因となっています。より一般的な疾患としては、

全身性エリテマトーデス（SLE、ループス）
B型肝炎およびC型肝炎
癌（特に肺または結腸）

また二次性MNはいくつかの薬剤と関連していると言われています。最も一般的なものはNSAIDs（イブプロフェン、ナプロキセン、ジクロフェナックなどの非ステロイド性抗炎症薬）です。膜性腎症には肝炎やがんが関連していることがあるため、MNが見つかった人は肝炎の検査を受け、年齢に応じたがん検診を受けるようにしましょう。肝炎の検査は、血液検査で行うことができます。年齢に応じたがん検診には、パップスメア、マンモグラム、大腸内視鏡検査、肺のCTスキャン（喫煙者または喫煙歴のある人）などの検査が含まれることがあります。

ネフローゼ症候群

膜性腎症は、しばしばネフローゼ症候群を引き起こします。ネフローゼ症候群は、尿中に多くのタンパク質を失っている人にしばしば一緒に起こる一群の症状や変化です。ネフローゼ症候群は、尿中に多くの蛋白が失われるような他の病気でも起こることがあります。 MNの多くの人がネフローゼ症候群を発症していますが、全員がそうなるわけではありません。ネフローゼ症候群には次のような所見があります：

1日に少なくとも3.5gの蛋白が尿中に出ている（蛋白尿）。これは、24時間採尿で測定できますが、1回の採尿で推定することもできます。 1回の採尿からタンパク尿の量を推定するには、尿タンパク／クレアチニン比を使用します。これは、24時間の採尿で何グラムのタンパクが含まれているかの推定値となります。
血中タンパク（アルブミン）濃度の低下
むくみ（浮腫）

その他にも、

高コレステロール
血栓リスクの上昇

症状はどうですか？

最も一般的な症状は腫れ（浮腫と呼ばれることもあります）です。これは軽度から重度まであります。この病気では、ほとんどの人にむくみがあり、それが最初の症状として現れることがよくあります。 MNでは（尿蛋白やネフローゼ症候群とは異なり）、むくみは通常ゆっくりと（数週間から数ヶ月かけて）現れますが、時にはもっと早く現れることもあります。

MNにおけるむくみは、体内、特にさまざまな組織に液体が溜まるために起こります。体液がたまると、時には肺に入り、呼吸困難や息切れを起こすことがあります。

MNの人の中には、特にネフローゼ症候群（尿中に多量の蛋白があり、血液中の蛋白濃度が低い）の人は、非常に疲れたり、元気がないと感じる人がいます。

腎臓のフィルターを通って尿にタンパク質が入ると、尿が泡立ったようになります。

このほかにもいろいろな症状がありますが、上記の症状が最もよくみられる症状で、MNの人が最初に気づくことが多い症状です。

どのように診断するのか

膜性腎症は珍しい病気なので、診断が遅れてしまうことがあります。最も一般的な症状であるむくみは、さまざまな病気や問題（腎臓、心臓、肝臓の問題など）によって起こるため、腎臓が原因であることがすぐにはわからない場合があります。ほとんどの場合、尿に蛋白があるかどうかを評価する際に診断されます（通常は尿に蛋白はないはずです）。症状（むくみなど）があって受診し、尿検査で尿蛋白が検出される方もいらっしゃいます。また、別の理由で（例えば定期的な健康診断で）尿検査をしたところ、尿中にタンパク質が発見されることもあります。タンパク質の濃度は、24時間採尿で測定（または定量）するか、1回の採尿から推定します。

MNに限らず、さまざまな腎臓の病気が尿蛋白の原因となることがあり、尿蛋白の原因となる特定の病気を診断するためには、最終的に腎生検が必要となります。腎生検とは、針を使って腎臓の組織のサンプルを採取し、顕微鏡で観察する方法です。これにより、個々の糸球体（腎臓のフィルター）を高倍率で観察することができます。生検で採取した腎臓の組織に対しては、診断のために追加の検査を行うことができます。血液検査や尿中のタンパク質の測定は、病気の重症度を把握したり、特定の原因を除外したり探したりするのに役立つので、これらの検査はしばしば検査の一部として行われますが、MNの診断には生検が必要です。

MNの人の多くは抗PLA2R抗体を持っているので、血液検査でこの抗体の有無を調べることができます。もし陽性であれば、MNである可能性が非常に高いです。しかし、検査が陰性でもMNでないとは限りません。腎生検は、診断を確定するだけでなく、管理の指針となる情報を得るためにも重要です。

MNの治療は通常、腎臓内科医（腎臓専門医）が管理するいくつかの異なる部分を含みます。これらの薬は一般的に、MNの治療の第一歩となります。これらの薬は血圧の薬として設計されましたが、MNでは尿に漏れるタンパク質の量を減らすために使用され、血圧が高い場合には血圧のコントロールを助けるという付加的な効果も期待できます。血圧が低すぎる場合（血圧を下げる作用があるため）や、血液中のカリウム濃度が高い場合（カリウム濃度を上げる作用があるため）には、これらの薬を使用できないことがあります。しかし、ほとんどの人は、禁忌がなければ、これらの薬のいずれかを使用する必要があります。

ACE阻害剤（アンジオテンシン変換酵素阻害剤）は、リシノプリル（ゼストリル、Prinivil）、エナラプリル（Vasotec）、ラミプリル（Altace）、ベンゼプリル（ロテンシン）とキナプリル（Accupril）です。 ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）には、ロサルタン（コザール）、バルサルタン（ディオバン）、イルベサルタン（アバプロ）、テルミサルタン（ミカルディス）、オルメサルタン（ベニカー）、カンデサルタン（アタカンダ）などがあります

水分補給（利尿）-これらはむくみが生じた場合の治療に使用されます。腫れはMNの非常に煩わしい、あるいは問題となる症状であるため、これらの薬剤は病気を管理する上で重要な役割を果たします。しかし、MNそのものを治療するものではありません。
免疫抑制剤-すべてのMN患者さんに免疫系を抑制する薬が必要なわけではありませんが、この病気の多くの患者さんにとって治療の重要な一部となっています。免疫抑制剤が必要となる理由としては、腎機能の悪化、尿蛋白の高値（特に一定期間観察しても改善しない場合）、ネフローゼ症候群の合併（血栓など）などがあります。

MNは、体の免疫システムが自分の組織（この場合は糸球体の一部）を標的にして傷つける自己免疫疾患なので、多くの方の治療には免疫システムを抑制したり低下させたりする薬が必要です。 MNの治療に使用できる免疫抑制剤は様々なものがあります。これらの薬はすべて免疫系を抑制するため、いずれも感染症のリスクが高くなります。

シクロホスファミド（サイトクサン）-これは毎月の点滴または毎日の錠剤（経口）として投与することができる薬です。
リツキシマブ（リツキサン）-これは点滴で投与する薬で、週4回の投与か2週間の間隔をあけて2回の投与が行われます。
カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）-これらの薬は錠剤で、通常1日2回、口から服用します。
副腎皮質ホルモン（プレドニゾン）-上記の免疫抑制剤と併用されることが多い薬です（一般的にはシクロホスファミドやカルシニューリン阻害剤の1つと併用されます）。

コレステロールの薬-ネフローゼ症候群の人ではコレステロール値が高くなることがあるので、治療にはこのための薬も使われることがあります。最も一般的なものは「スタチン」と呼ばれ、アトルバスタチン（リピトール）、ロバスタチン、プラバスタチン（プラバコール）、ロスバスタチン（クレストール）などがあります。
血圧管理-血圧はMNなど腎臓病を持つ人では高くなることが多いです。腎臓へのダメージを防ぐために、血圧をしっかりコントロールすることが大切です。尿蛋白に効果のあるACE阻害薬やARB（上記）のほか、高血圧の治療に使用できる薬はたくさんあります。塩分の摂取を制限することは、血圧のコントロールだけでなく、むくみの解消にも役立ちます。
血液希釈剤-ネフローゼ症候群（尿蛋白、低血糖、むくみ）の人は血栓のリスクが高いため、治療には血栓を防ぐための血液希釈剤も使用されることもあります。血液希釈剤を始めるかどうかは、血栓ができるリスクと血液希釈剤を飲んでいることによる出血のリスクとのバランスを考えて決定します。血液希釈剤があなたにとって有益かどうかを判断するために、医師と一緒に利用できるウェブサイトがあります。ほとんどの場合、ネフローゼ症候群がよくなり、血中タンパク濃度が上がったら、血液サラサラを中止します。

最後に、もしMNが他の病気による二次的なものと考えられる場合は、基礎疾患（感染、癌など）の治療や原因薬の中止が最も重要です。

MNと診断された患者さんの3分の1までは、免疫抑制療法をしなくても、5年以内に自然に寛解していきます。治療により、ほとんどの患者さんの病状は寛解に向かいます。完全寛解とは、腎機能が安定（あるいは改善）し、尿中の蛋白が正常値まで減少した状態をいいます。部分寛解とは、腎機能が安定または改善し、尿蛋白が元の値の半分以下になり、ネフローゼ症候群の範囲（<3.5g/日）でないことをいいます。

しかし、MNでは再発が多く、自然寛解または免疫抑制剤の効果で寛解した患者が、後に病気を再発することがあります。長期的（数十年以上）には、約1/3が末期腎不全（透析が必要な腎不全）へ、約1/3が腎不全に至らずに尿蛋白が続く、約1/3が寛解する、と言われています。

MNの長期予後を予測するものとしては、尿蛋白が少ない、女性である、若い（60歳未満）、寛解が得られる、などがあります。

膜性腎症の腎移植

残念ながら、MNと診断されても、いずれ腎不全に移行する患者さんがいらっしゃいます。幸いなことに、腎移植が治療の選択肢となる方もいます。

腎移植に関する一般的な情報はこちら

腎移植で膜性腎症が再発することはありますか？

移植した腎臓にMNが再発する確率は40％です。残念ながら、この問題のリスクのある患者さんを知ることができるような要因は確認されていません。一般に、移植後2年以内に再発します。

移植腎で再発する膜性腎症の治療法はありますか？

移植腎で再発するMNに対するさまざまな治療法を評価した臨床試験は行われていません。しかし、リツキシマブは治療に成功した選択肢の1つです」

このページは2018年9月にShannon Murphy, MDによってレビューされ、更新されたものです。