腸腰筋靭帯は、脊椎を骨盤輪に固定し、仙腸関節を安定させる生体力学的に重要な役割を担っています。 1 腸腰筋症候群は、腸腰筋靭帯の病態によって引き起こされる疼痛性の疾患である。 横方向に回転しながら重い荷物を持ち上げる人（肉体労働者、ゴルフプレーヤーなど）によく起こります。 病態は靭帯の歪みと考えられています。 痛みは腸骨稜の後方/内側に限局し、一定していることもあり、活動（特に反対側への屈曲）により増悪します。 痛みは、臀部、鼡径部、会陰部など、さまざまな部位に現れることがあります。 腸骨稜の後方/内側を触診すると圧痛があります。 鑑別診断では、腰方形筋、脊柱起立筋、小関節、仙腸関節、股関節など、他の痛みの原因も考慮しなければならない。 病歴、身体検査、画像診断を組み合わせ、適切な診断注射を行うことで、正しい診断が可能になります。
腸腰筋靭帯は、L5横突起と内側深腸骨稜の間にある。 靭帯は、皮膚、皮下組織、脊柱起立筋などの構造物の深部に位置している。 腸腰筋症候群の診断は、画像誘導注射を行わないと困難です。 超音波は、このような状況において多くの利点を提供します。
目的
我々の目的は、腸腰筋症候群と診断された患者に対して、超音波ガイド下で腸腰筋の診断的注射を行うことである。 安静時、可動域、誘発時の疼痛スコアを記録し、注射前後の患者を評価することを計画しました。
症例報告
46歳男性患者（BMI 28）は、持続的で衰弱性の右側腰痛を呈した。 12か月前に重いものを持ち上げた際に痛みが出現した。 痛みは平均して10段階中7であった（数値評価尺度）。 痛みは右腸骨稜を中心とし、この部位の触診による圧痛を伴っていた。 また，右股関節外側と右鼡径部内側にも痛みがあった． 腰部左側屈により痛みは増悪した。 神経学的検査は正常であった。 腰椎のX線検査と磁気共鳴画像（MRI）は正常であった。
抗炎症薬や理学療法による保存的措置では症状が改善しなかった。 その結果、患者はすべての仕事をこなすことができなくなった。 そのため、倉庫内作業員として軽作業と勤務時間の短縮を余儀なくされた。
患者は、超音波ガイド下での右腸腰筋靭帯注射に同意した。 患者は仰向けの姿勢になった。 枕を腹部の下に置き、腰椎の前弯をまっすぐにした。 オペレーターと超音波画面は、注射される側に配置された。 皮膚は消毒液で消毒され、ドレープがかけられた。 高周波数（10MHz）、リニアトランスデューサーの超音波トランスデューサー（Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.）を超音波ゲルの入った滅菌シース（CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa.）に挿入した。 滅菌超音波ゲルは、患者とトランスデューサーの間に置かれた。
超音波トランスデューサは右腸骨稜上に置かれ、尾状頭位方向に向けられた（図1参照）。 腸骨稜が確認された(図2参照)。 トランスデューサーを内側と尾方に移動させ、向きを斜めに変更した（図3参照）。 これにより脊柱起立筋が可視化された（図4）。 この筋肉の下にある高エコーの構造物は腸腰筋靭帯である。 トランスデューサーを内側と尾方に移動し、横方向に回転させることで、L5の横突起と棘突起を可視化することができる。 無菌的な注入技術が使用された。 1％リドカインを皮膚に浸透させた後、25G脊髄針（Becton Dickinson S.A., Madrid, Spain）を使用して腸腰筋注入を行った。 トランスデューサー内側からのインラインアプローチ、すなわち針は横方向と頭側に進めた（図3参照）。 リアルタイム画像診断により、針先を脊柱起立筋の深部まで進め、局所麻酔薬が腸腰筋に沿って広がっていることを確認した（図4参照）。 合計3mLの局所麻酔薬が注入された。
結果
患者の痛みの強さは10段階中2（数値評価スケール）に減少した。 対側腰椎屈曲テストでは、可動域が拡大し、疼痛スコアが減少した。 腸腰筋症候群と診断した． 患者はこの診断で理学療法に紹介された。 その後、右腸腰筋靭帯に超音波ガイド下プロトセラピーを施行した。 持続的な痛みの軽減が得られ、完全な仕事への復帰を果たした。
考察
腰痛は障害の大きな原因である。 痛みの原因は様々であるが、軟部組織（筋肉、靭帯など）の損傷とそれに伴う痛みは非常に多いと考えられている。 2 腰痛の評価には、病歴と身体検査が重要ですが、十分な特異性を持っていません。 3 痛みの原因と考えられる構造物に少量の局所麻酔薬を注射すること（すなわち、ファセット関節や仙腸関節、実際には腸腰筋靭帯など）は、診断ワークアップの特異性を向上させる。 3
私たちの知見は、超音波ガイド下腸腰筋注射が、古典的なブラインド注射法と比較して実行可能な（そしておそらくより良い）選択肢であることを示唆しています。 4 腸腰筋の解剖学的構造はよく説明されている。 5 内側腸骨稜に近接した複数の解剖学的構造があるため、blind injection techniqueの特異性には疑問が残る。 このことは、blind injection techniqueや本症の診断が普及しない理由にもなっていると思われる。
他の画像診断法-例えば透視、CT、MRI-と比較して、超音波は、アクセス性、使いやすさ、安全性、コストおよびリアルタイムでの軟組織の可視化の質という点で大きな利点がある。 軟部組織による腰痛は非常に一般的であると考えられていますが、その本当の頻度はよく分かっていません。 超音波ガイド下診断ブロックは、そのような症状の発生率に関するデータを蓄積し、その結果、問題の本当の程度を評価するのに役立つと思われる。
制限事項
本例は、注入部位の地形解剖と超音波解剖の知識に基づいた新しい技術の症例報告である。 注入液の広がりを確認するためのさらなる研究（例えばMRIによる）と臨床的な実現可能性の研究が必要である。
結論
注射技術は、腰痛の診断と治療において重要な役割を担っている。
超音波ガイドは腰痛の診断と治療のための注射に利点をもたらす可能性がある。 超音波ガイダンスにより、軟部組織の腰痛を引き起こすと考えられる構造に少量の局所麻酔薬を選択的に沈着させ、その結果、作業診断の確認または除外を行うことができる。
本稿では、腸腰筋注射を容易にするために、リアルタイムで超音波ガイドを使用する新しい技術について述べる。 当症例では、腸腰筋症候群と一致する反応を示した。
我々の結論を確認し、この技術の臨床的な実現可能性を証明するために、さらなる研究が必要である。 Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C, and Stoeckart R. 腸腰筋靭帯の仙腸関節部分。 J Anat. 2001. 199: 457-463.