脳性塩分消耗症とSIADHの比較：どのような違いがあるか？

昨年、エチオピアのアディスアベバからの訪問者が、結核性髄膜炎、低ナトリウム血症、心房粗動、低血圧、64%のヘマトクリットの状態で当院に入院した。 血液濃縮と，生理食塩水投与後の尿中ナトリウム濃度196 mmol/Lから，腎性塩類消耗症が示唆された． アジソン病が除外された後，脳性塩分消耗症（CSW）の可能性が考えられた． 生理食塩水を追加せずに除細動を行ったところ，体重は安定し，血圧は起立性変化なく正常化した． 血中尿素窒素（BUN）と尿酸は低値を維持し，尿中ナトリウムは71mmol/Lまで低下し，尿浸透圧は低ナトリウム血症が持続するものの473mOsm/kgであった． ヘマトクリットは50台半ばに落ち着いていた。 エチオピア人の血を引く医学生は、アディスアベバの住民は高地のためヘマトクリットが高いことを教えてくれた。 病名をどうするか悩みながらも、私たちは治療に目を向けた。 私たちは，CSWと抗利尿ホルモン不適正分泌症候群（SIADH）の区別をつけるのに苦労したが，その区別が私たちの管理方法を変えることはなかった。 私たちの経験は典型的なものだったのでしょうか？ CSWとSIADHには違いがあるのだろうか？ もしそうなら、どのような違いがあるのだろうか？ 我々の事例の曖昧さは、むしろCSWに関するほとんどの文献の典型である。 第二次世界大戦後まもなく、炎光光度計が登場し、血清ナトリウム濃度の臨床的な測定が可能になった。 イェール大学はこの新しい装置を最初に導入した医療機関の一つであり，低ナトリウム血症について最初に発表された観察結果のいくつかは，このイェール大学のものであった。 低ナトリウム血症の病因に塩分枯渇が果たす役割は、当時の臨床医にはよく知られていた（Donald Seldin, personal telephone communication, October 2007）。 1936年、McCanceは健常人の塩分枯渇の影響を定義した。1 低ナトリウム血症を合併した腎外塩分喪失の患者はありふれた存在であり、McCanceの記述と一致して、彼らは実質的にナトリウムを含まない尿を排泄した。 いずれの患者も、低ナトリウム血症と高塩分食にもかかわらず、尿中のナトリウム損失が持続していた。 このうち2人は高血圧症であったが、「脱水症の臨床症状」を呈していたという。 2年後、Cort3はYale大学で受診した別の同様の患者について述べ、この症候群をCSWと命名した。 1953年、Leafら5 は、抗利尿ホルモンであるバソプレシンの外因性投与により、低ナトリウム血症と、水分保持と体重増加に依存するナトリウム利尿が生じることを明らかにした。 これは「塩分消耗」ではなく、血管内容積の増大に対する生理的な反応であった。 その4年後、Schwartzら6がSIADHに関する画期的な論文を発表した。 その後、イェール大学のグループによる論文では、神経疾患における低ナトリウム血症はSIADHに起因するとしている7。20年以上にわたって、CSWという言葉は文献からほぼ消えていた。 1981年から現在までのMEDLINEでCSWをキーワードに検索したところ、119件の論文がヒットしたが、それ以前の論文はわずか3件であった。 塩分消耗症の診断には、不適切な尿中塩分喪失と有効動脈血量の減少が必要である。 残念ながら、不適切な尿中ナトリウム排泄を定義するゴールドスタンダードは存在しない。 「有効動脈血量」は概念であり、測定可能な変数ではない。実際、我々はしばしば尿中ナトリウム排泄量を見ることで臨床的にそれを定義している12。

CSWに関する文献では、体積減少のいくつかの基準に依存している：血液および血漿量の直接測定、負のナトリウムバランス、臨床印象、アルギニンバソプレシンおよびナトリウム利尿ペプチドの血漿レベル、および治療に対する反応である4,13-15。 しかし、塩分消耗は赤血球量を一定に保ち、血漿量を低下させ、ヘマトクリットを上昇させるはずである。 血漿量の測定は、少なくとも正しい変数に向けられてはいるが、質問に答えることはできない。 血漿量の大部分は静脈容量血管に存在する。 交感神経を介した静脈収縮は、真の低ボリューム血症を引き起こすことなく、血漿量を減少させることができる4。 意外なことに、CSWと称される症例においてヘマトクリットが報告されることはほとんどない14

CSWの診断は、しばしば負のナトリウムバランスに基づいている。 しかし、SIADHの患者もまた、負のナトリウムバランスを発症する5,6,16。-18 水分貯留、カテコールアミンによる血管収縮および高血圧に反応して失われるナトリウムは、「塩分消耗」ではなく、生理的ナトリウム排泄である4。バランス調査には、医療または救急医療関係者との最初の接触からのデータを含めるべきである。そのような分析の結果、くも膜下出血患者の90％以上が集中治療室到着時にはナトリウムバランスが陽性で、その後「ナトリウムバランスが陰性」、つまりナトリウム過剰に対する適切な生理的反応があることが判明した4。 くも膜下出血の患者さんには、脳灌流を維持するために極めて大量の等張食塩水が投与されます。 4,19

Petersらによるこの症候群の最初の報告と同様に、CSWに関する多くの論文は、体積減少の臨床的印象に依存している。 腎臓内科医は、この判断がいかに困難であるかを知っている。 低液量血症の診断を裏付ける臨床所見を詳述した報告はほとんどない。 BP値が記載されることはほとんどない。 中心静脈圧の測定は、脳神経外科の文献ではゴールドスタンダードとなっている；中心静脈圧が5cmH2O未満であれば、SIADHとは矛盾し、CSWの診断になると言われている11。しかし、中心静脈圧は神経学的疾患を持たないSIADHではほとんど測定されず、中心静脈圧は心臓充填圧の悪いマーカーであることがわかっている20

アルギニンバソプレシンおよびナトリウム利尿ペプチド血漿レベルではほとんど助けにならない。 CSWとSIADHの両方が、バソプレシンの非浸透圧放出に関連している。 SIADHでは、ナトリウム利尿ペプチドレベルは、動脈循環に水が過剰に満たされることに反応して上昇する21が、これは脳損傷によって引き起こされる分泌と区別がつかない。 いわゆる脳性ナトリウム利尿ペプチドは通常心臓由来であり、CSWが疑われる場合の頸静脈サンプリングでは脳からの放出は確認されなかった22

CSWに関する多くの報告では、塩による低ナトリウム血症の補正がナトリウム枯渇の証拠として挙げられている。 しかし、体内電解質と体内水分の比率を上げる操作は、原因に関係なく低ナトリウム血症を是正するものである。 欠けているのは、体積膨張が水利尿を引き起こすという証明である（バソプレシンに対する体積刺激の喪失を反映している）。 それどころか、CSWと称される患者は、大量の等張食塩水にもかかわらず、濃縮尿を排泄し続けるのである。 くも膜下出血患者の前向き研究では、等張食塩水は体積収縮を防ぐが、低ナトリウム血症を防げないことが示された23

従来の体積減少のマーカーは参考にならない。 レニンとアルドステロンのレベルは典型的に抑制されているが、これらの所見は、交感神経緊張の低下および/またはナトリウム利尿ペプチドによる分泌抑制に起因するとされている24。したがって、これらのホルモンの低レベルは、体積拡張に対する反応ではなく、塩分消耗の原因であると言われている。 SIADHでは、血清尿酸値の低値は体積膨張に起因するとされる。 CSWでは、同じ所見は近位尿細管によるナトリウム再吸収の障害に起因するとされる。 あるグループは、低ナトリウム血症の補正に対する尿酸クリアランスの反応を診断テストとして使用することを提案しているが、体積減少を定義するゴールドスタンダードがなければ、この代替マーカーを受け入れることは困難である。 神経集中治療専門医は日常的に患者に大量の生理食塩水を注入しているが、これには十分な理由がある。 低ナトリウム血症とそれに伴う脳浮腫は、この合併症のリスクを高める。26 等張食塩水は低ナトリウム血症を防ぐことも治すこともできないため、高張食塩水の注入が日常的になっている。 しかし、脳内病変に関連するSIADHをどのように治療すべきだろうか。 頭蓋内腫瘤や出血、頭部外傷、最近の脳卒中、脳外科手術を受けた患者では、どの程度の低ナトリウム血症であっても、高張食塩水による治療が必要だと考えています。 このような患者では、神経学的悪化やヘルニアのリスクが大きすぎるし、水分制限が遅すぎるし、等張食塩水はSIADHの低ナトリウム血症を悪化させる可能性がある28

CSWとSIADHに違いがあるのか? 証明できるかは疑問である。 また、もし違うのであれば、どのような違いがあるのでしょうか。 おそらく、治療法は同じ、塩です。 脳神経外科医も腎臓内科医もこのアプローチに同意しているので、おそらく「脳性塩類欠乏症」というのが一番しっくりくる名前ではないでしょうか。

• © 2008 American Society of Nephrology