脊椎関節症–AS

定義/解説

脊椎関節症は炎症性関節症の一種で、特定の遺伝子素因と臨床特徴を共有しています。 強直性脊椎炎、反応性関節炎（ライター症候群を含む）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患関連脊椎関節症、および未分化脊椎関節症が含まれます。 レベル5

主な病変部位は、仙腸関節、椎間板の環状線維の骨挿入部、脊椎の骨端部関節である。

強直性脊椎炎（AS）は、Marie-Strumpell病または竹槍としても知られ、通常、仙腸関節、骨端部関節、肋椎関節および椎間板関節を含む軸骨格の炎症性関節症である。 ASは慢性的に進行する炎症性疾患で、脊椎関節に炎症が生じ、激しい慢性的な痛みや不快感を引き起こします。

Clinically Relevant Anatomy

脊椎は24個の椎骨（7個の頸椎、12個の胸椎、5個の腰椎）で構成されています。 椎骨は靭帯で結合され、椎間板で隔てられている。 椎間板は、内側に髄核、外側に線維軟骨輪からなる環状線維があります。
脊椎関節症の患者さんは、腱、靭帯、関節包が骨に付着する部位に炎症が起きやすい傾向があります。 これらの部位は関節包として知られています。 レベル5

仙腸関節は、軟骨部分と、非常に強い前・後仙腸関節靭帯を持つ線維性（または靭帯性）区画から構成されています。 このため、SIJは両関節症であり、動きはわずかな回転と並進に制限される。 SIJのもう一つの特徴は、2種類の軟骨が2つの関節面を覆っていることです。 仙骨側の軟骨は純粋なヒアルロン酸軟骨ですが、腸骨側の軟骨はヒアルロン酸と線維性軟骨の混合軟骨で覆われています。 レベル1B

Epidemiology /Etiology

強直性脊椎炎（最も一般的な脊椎関節症）は、米国の一般人口における有病率が0.1～0.2％で、HLA-B27の陽性率と関係がある。 脊椎関節症の診断基準は研究目的で開発されたものであり、その基準は臨床の場ではほとんど使用されていない。 強直性脊椎炎を診断するための臨床検査はありませんが、HLA-B27遺伝子は中央ヨーロッパや北米の罹患白人患者の約90〜95％に存在することが分かっています Level 5

AS は女性に比べ男性に3倍多く、多くの場合20〜40歳の間に発症することが分かっています。 (最近の研究では、女性にも同じようにASが存在するが、脊髄の問題が少なく、膝や足首などの関節の関与が多く、病気の経過が軽いため、診断される頻度が少ないことが示されている。 ASの有病率は、米国では200万人近く、一般人口の0.1％～0.2％にあたります。 アフリカ系アメリカ人、アジア人、その他の非白人グループよりも、白人および一部のネイティブアメリカンに多くみられます。 AS患者の第一度近親者には、一般集団の10倍から20倍の頻度でASが存在します。 HLA-B27対立遺伝子を持つ一親等のASのリスクは約20％である。

Characteristics/Clinical Presentation

脊椎関節症で最も特徴的なのは炎症性背部痛である。 また、腱や靭帯、関節包が骨に付着する部位に炎症が起こる「付着部炎」も特徴的です。 Level 5 Level 5
その他の臨床的特徴としては、炎症性背部痛、乳頭炎、ぶどう膜炎や皮疹などの関節外症状がある。 レベル5
40歳以下の男性で、臀部や股関節の痛みやこわばりが3カ月以上続くこともあります。 主に朝方に悪化し、1時間以上続き、局所の悪い鈍い痛みと表現されますが、断続的に鋭い痛み、衝撃的な痛みを感じることもあります。 時間が経つと痛みが強くなり、咳やくしゃみ、体をひねる動作で痛みが悪化することがあります。 痛みは大腿部に放散することがありますが、通常、膝下には及びません。 臀部痛は片側性であることが多いが、左右交互に起こることもある。

傍脊椎筋の痙攣、痛み、硬直がよく見られ、仙骨部や棘突起は触診で非常に圧痛が感じられる。 腰痛や傍脊柱筋の痙攣は屈曲した姿勢で緩和されるため、未治療の患者では後弯がよく見られます。

関節炎（腱、靭帯、骨に付着する莢膜の炎症）は、軸骨格に痛みや硬さ、可動制限を引き起こすことがあります。 一般に「ソーセージ指」と呼ばれる趾炎も脊椎関節症にみられ、関節や腱膜の炎症から生じると考えられている Level 5.
ASは全身性の疾患であるため、断続的に微熱、疲労、体重減少が起こることがあります。

進行すると、脊椎が癒着し、胸椎の後弯の増加、頸椎の関節運動の痛みを伴う制限、すべての運動面における脊椎の柔軟性の喪失を伴う正常な前弯の喪失が起こり得ます。

前部ぶどう膜炎は最も頻繁に見られる関節外症状で、患者の25～30%に発生する。 ぶどう膜炎は通常、急性、片側、および再発性である。 眼の痛み、眼の充血、眼のかすみ、羞明、流涙の増加などが主な症状です。 心臓の症状には、逆流および伝導障害を伴う大動脈および僧帽弁の基部拡張が含まれます。 肺の上葉に線維化が生じることがある。 レベル5

鑑別診断

Most Common differential diagnosis

• 関節リウマチ
• 乾癬
• ライター症候群
• 骨折
• 変形性関節症
• 炎症性腸疾患: 潰瘍性大腸炎、クローン病
• 乾癬性脊椎炎
• ショイエルマン病/|ショイエルマン前弯
• パジェット病 レベル5

強直性脊椎炎と胸部脊柱管狭窄症の鑑別診断

強直性脊椎炎

の鑑別診断

。

	胸部脊柱管狭窄症
病歴	朝のこわばり 間欠性疼痛 男性優位 鋭い痛み 両側仙腸関節痛は大腿後部を指すこともある	断続的な痛み 歩行時に両脚に痛みが出ることがある
活動的な動き	制限される	正常であってもよい
受動運動	制限	正常であってもよい
抵抗等尺運動	正常	正常であってもよい
特殊検査	なし	van Gelderenの自転車テストが陽性になることがある ストープテストが陽性になることがある
反射神経	なし 正常	長期経過例では影響あり
感覚障害	なし	通常は一時的
診断について 画像診断	プレーンフィルムによる診断	コンピュータ断層撮影による診断

強直性脊椎炎の初期には、以下のようになります。 仙腸関節の変化は関節リウマチに似ていますが、ほとんどの場合、両側性で対称的な変化です。 このため、強直性脊椎炎は乾癬、ライター症候群、感染症などと区別することができます。

診断方法

ASは修正New York基準により診断され、患者は仙腸関節炎のX線的証拠と以下のいずれかを有していなければならない。 (1)矢状面と前頭面の両方における腰椎の運動制限(2)胸部展開の制限（通常< 2.5 cm）(3) 腰痛歴は< 40歳での発症、徐々に発症、朝の硬直、活動により改善、期間> 3ヶ月を含む。

画像検査

• X線検査。 対称的な両側の仙腸関節炎のX線所見は、関節縁のぼかし、関節外硬化、侵食、および関節腔の狭窄を含む。 骨組織が椎体と後弓を橋渡ししているため、腰椎と胸椎はX線写真で「竹の背骨」のような像になる。
• コンピュータ断層撮影（CT）。 CTスキャンは、多くの異なる角度から撮影したX線ビューを組み合わせて、内部構造の断面画像にするものである。 CTスキャンは、通常のX線検査よりも詳細な情報を提供し、より多くの放射線被曝をもたらします。
• 磁気共鳴画像法（MRI）。 関節内の炎症、初期の軟骨の変化、その下にある骨髄の浮腫や骨炎は、ショートタウ逆転法（STIR）と呼ばれるMRI技術を使って見ることができます。 電波と強い磁場を利用したMRI検査は、軟骨のような軟部組織の可視化に優れています。
• ラボテスト 強直性脊椎炎を診断するための臨床検査はありませんが、HLA-B27遺伝子が中央ヨーロッパと北米の罹患白人患者の約90～95％に存在することが分かっていますLevel 5.HLA-B27遺伝子が存在しない場合、強直性脊椎炎と診断されることがあります。 HLA-B27抗原の存在は、診断の補助として有用であるが、単独で診断することはできない。

以下の質問に対する5つのうち4つの肯定的な回答は、ASの判定に役立つと思われる。

1. 背中の不快感は40歳以前に始まったか
2. 不快感はゆっくり始まったか
3. 不快感は3ヶ月間持続したか
4. 朝のこわばりは問題か
5. 不快感は運動で改善したか

特異度=0.82、感度=0.23
5つの陽性回答のうち4つのLR=1.3

強直性脊椎炎（AS）や未分化軸性脊椎関節炎（SPA）の主症状である慢性腰痛（LBP）は、時には何年も前に、X線写真の仙骨炎を発症していることがあります。 レベル4

強直性脊椎炎（AS）患者は、骨量減少と椎体骨折のリスクが高いことも指摘されている。 レベル3B

強直性脊椎炎の診断方法をまとめると、以下のようになります。

• X線検査、CT検査などの画像検査
• HLA B27遺伝子の有無（遺伝的要因）
• CRP値を中心にした採血
• BASDAI, BASMIおよびBASFIレベル1B

Outcome Measures

修正健康評価質問票（MHAQ）
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) レベル1B
ASQoLレベル1B
0〜10cm水平視覚アナログスケールで朝の凝りの持続期間を評価する。 および朝のこわばりの持続時間（分単位）。 レベル1B
自己報告による関節の圧痛：これは、目安として関節の横に関節名が書かれた関節図で行われ、患者は痛みを感じる関節のボックスにチェックを入れるよう求められる。 レベル1B
自己報告による軟組織の圧痛（足指炎）：これは骨格模型で行われ、患者は痛みを感じる場所に印をつけるよう求められる。 レベル1B

検査

脊椎の物理的検査では、頚椎、胸椎、腰椎の領域を検査します。
頚椎の病変は遅れて起こることが多い。 頸部の猫背は後頭部から壁までの距離で測定することができる。 患者は背中とかかとを壁につけて立ち、後頭部と壁との距離を測定する。 ビデオ後頭部-壁面間テスト
胸椎は胸部拡張によりテストすることができる。 第4肋間と女性では乳房のすぐ下で測定する。 患者に最大限の吸気と呼気をさせ、胸部の膨張の差を測定する。 5cm未満の胸部膨張は疑わしいとされ、2.5cm未満は異常であり、肺気腫などの他の理由がない限りASの可能性が高くなる。 背骨の正常な胸椎後彎が強調される。 腰椎はSchober’s testで検査することができます。 これは、第5腰椎棘突起の後上腸骨棘の間に印をつけることによって行われる。 2番目の印は、最初の印の10cm上に置かれ、患者は膝を伸ばして前かがみになるように要求されます。 2つの印の間隔は、健常者では10cmから少なくとも15cmまで広がるが、ASの場合は13cm以下にしかならない。 レベル5

医学的管理

ブラウンら（2010、証拠レベル5）によると、AS患者の管理の包括的原則は次のとおりである。

• リウマチ専門医による集学的治療の必要性
• 最大の目標は、長期的な健康関連のQOLを最大化することである。 そのため、症状や炎症のコントロール、構造的損傷の進行防止、機能の維持・正常化、社会参加の確保が重要である。
• 治療は最良のケアを目指すべきであり、患者とリウマチ専門医の共有の決定が必要である。
• 非薬物療法と薬物療法を組み合わせた治療法が必要である

1. 一般的な治療法

AS患者の治療は、以下のように個別化する必要がある。

• 現在の疾患の症状（末梢、軸索、腸骨、関節外の症状および徴候）。
• 現在の症状のレベル、予後指標、臨床所見
• 一般臨床状態（性別、年齢、合併症、心理社会的要因、併用薬）

2. 疾患モニタリング

AS患者に対する疾患モニタリングは、次のことを行うべきである。

• 病歴（例：問診）
• 臨床検査
• 画像診断
• モニタリングの頻度は、症状の経過、治療、重症度に応じて、個別に決定すべきである

3. 非薬物療法

• 患者教育と定期的な運動は、AS患者の非薬物療法の基礎となるものである。 しかし、陸上または水上で、個人またはグループで行う指導付きの運動による理学療法は、自宅での運動よりも効果的であるため、推奨されるべきである。
• 自助グループや患者会も有効である。

4 関節外症状および合併症

• 乾癬、ぶどう膜炎およびIBDは頻繁に認められる関節外症状の一部である。 これらの疾患は、それぞれの専門医と連携して管理することが必要です。
• リウマチ専門医は、AS患者における心血管疾患および骨粗鬆症のリスク上昇に注意する必要があります。 非ステロイド性抗炎症薬
  • 痛みとこわばりのあるAS患者には、Coxibを含むNSAIDが第一選択薬として推奨される。
  • 持続的な活動性と症状のある患者には、NSAIDによる継続治療が望ましい。

  6． 鎮痛剤：以前に推奨した治療が失敗、禁忌、および／または忍容性に問題があった後に使用する。
  7.抗TNF療法

  • ASASの勧告によると、抗TNF療法は従来の治療にもかかわらず高い疾患活動性が持続する患者に行われるべきである。
  • 第2のTNFブロッカーへの移行は、特に奏効が失われた患者で有益である可能性がある。
  • ASにおけるTNF阻害剤以外の生物学的製剤の使用を支持する証拠はない。

  8 手術

  • 難治性の疼痛または障害およびX線写真の構造損傷の証拠がある患者では、年齢に関係なく人工股関節全置換を検討する必要がある。
  • 重度の障害性変形を有する患者では、脊椎矯正骨切り術を考慮すべきである。
  • ASと急性椎体骨折を有する患者では、脊椎外科医に相談すべきである。

  9. 病気の経過の変化

  理学療法管理

  リハビリは患者中心であるべきである。 また、患者が自立、社会的統合を達成し、生活の質を向上させることができるようにしなければならない。 ASにおける理学療法とリハビリテーションの目的は、以下の通りである。

  • 不快感や痛みを軽減する；
  • 持久力と筋力を維持または改善する；
  • 移動性、柔軟性およびバランスを維持または改善する；
  • 体力および社会参加を維持または改善する；
  • 脊椎カーブの異常および脊椎と関節の変形を防止する。 レベル5

  有酸素運動、ストレッチ、教育、肺活量を含む複合的な理学療法プログラムを日常の医学管理と併用すると、医学的ケアのみと比較して、脊椎可動性、作業能力、胸部拡張に大きな改善をもたらすことが示されている。 AS患者において、有酸素運動トレーニングが歩行距離と有酸素運動能力を改善することがエビデンスとして示された。 しかし、エアロビックトレーニングは、ストレッチ運動のみと比較した場合、機能的能力、モビリティ、疾患活動性、QOL、および脂質レベルにおいてさらなる利益をもたらさなかった（Jennings et al, 2015）。 また、受動的ストレッチにより、理学療法コース中の股関節の可動域（ROM）が屈曲を除く全方向で有意に増加することがエビデンスで示されました。 このROMの増加は、ストレッチ運動を定期的に行った患者によって維持することができた Level 1B. ASの重症度は個人差が大きいため、最も大きな改善を示した特定の運動プログラムは存在しない。 しかし、Ozgocmenら（Level 5）によると、ASの患者に対して以下のような重要な推奨事項がある：

  • Physiotherapy and rehabilitation should start as soon as AS is diagnosed.
  • 理学療法は、患者のニーズ、期待、臨床状態に応じて計画し、適切に開始・モニターすべきである。
  • 理学療法は、病期にかかわらず、すべての患者に入院または外来プログラムとして実施し、一般規則と禁忌にしたがって行うべきである。 入院しての温泉運動療法と集団理学療法の併用が最も効果的であり、集団理学療法は自宅での運動にも有利であるLevel 5
  • 前述のように、ストレッチ、柔軟運動、呼吸運動、プールや陸上運動、付随するレクリエーション活動など従来の理学療法のプロトコルが推奨される。
  • 理学療法は、他の筋骨格系疾患での使用から得られた経験に基づいて、補完療法として使用すべきである レベル5

  EXERCISE TRAINING PROGRAM
  AS 患者に推奨するいくつかの運動 (Masiero et al, 2011) レベル1B:

  • 呼吸運動(10分)
    2シリーズ(各10回):
    1. 胸部拡大
    2.深呼吸
    3.胸部息切れ
    4.呼気息切れ
    5. 横隔膜呼吸法と腹部のコントロール
    6.肩甲帯筋の運動（ブレスレスと組み合わせて肩を上げるなど）
  • 脊椎と四肢を動員する運動（15分）
    動員ごとに各10回反復の2シリーズを行う。 寝たまま、座ったまま、立ったまま、四つん這い、または、無痛歩行で行う。 脊椎の運動はまた、呼吸の運動（すなわち、深い呼吸または呼気息切れ）
    1と組み合わせることができます。 頚椎側：側屈・回旋（左右）、伸展
    2.胸腰部側：側屈・伸展・回旋
    3.肩・上肢側：外転・屈曲・挙上・回旋
    4.肩・上肢側：外転・屈曲・挙上・回旋
    5.頚椎側：外転・伸展（左右）・伸展
  • バランス運動と固有感覚運動（10分）
    10回2シリーズ：立位と歩行
  • 姿勢運動と脊椎・肢筋ストレッチと強化（15分）
    ストレッチは平均30/40秒ずつ2回繰り返し行う。 すべてのエクササイズは、横臥位と座位の両方、または四つん這いや立位で、能動的・受動的な可動性を持ち、痛みのない状態で行うことができる
    1. 脊椎後方筋連鎖（胸腰部および全起立筋群など）および脊椎前方筋連鎖（上腹部および下腹部など）のストレッチ運動
    2. 前帯状筋連鎖（大腰筋、ハムストリングなど）のストレッチ運動
    1.脊椎後方筋連鎖（胸腰部および全起立筋群など）のストレッチ運動（胸腰部および前帯状筋群）
    2.3.下肢の後方および前方筋のストレッチ
  • 持久力トレーニング（10分）
    歩行、トレッドミル、自転車または水泳を患者の機能能力に基づいて徐々に行う（低速、抵抗なし）。
  • 姿勢教育は、患者が直立した姿勢を維持するためにも非常に重要な要素になります。
  • 水中療法は、ほとんどの患者にとって、衝撃の少ない伸展と回転の原則を提供する優れた選択肢となり得る。
  • 痛みの教育も、患者にとって非常に重要な利点となりうる(Masiero et al, 2011)。 レベル1B
    避けるべき運動は、衝撃の大きい運動と屈伸運動である。 過度の運動は潜在的に有害であり、炎症プロセスを悪化させる可能性があります。

  MANUAL THERAPY
  脊椎における穏やかな非推力操作の有効性と使用を提唱している。
  8週間の自己および手動の動員は強直性脊椎炎患者の胸の拡張、姿勢、脊椎の可動性を改善させた。 理学療法的介入は、まず背筋の軟部組織を温めること(バイブレーターによる振動)と穏やかな可動性運動で構成されていた。 続いて、脊柱と胸壁の関節の生理的な方向に、3つの運動方向（屈曲・伸展、側屈、回旋）と異なる開始位置（うつ伏せ、横向き、仰向け、座位）で、能動的角度運動と受動的可動性運動の両方が実施されました。 受動的可動性エクササイズは、一般的な角運動と特異的な並進運動で構成された。 硬い筋肉のストレッチは、収縮-弛緩法を用いて行われた。 頸部の軟部組織治療（マニュアルマッサージ）が行われた後、立位でのリラクゼーション運動と治療台に横になっての数分間の休憩が行われた

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  Resources

  Fig 1: http://www.physio-pedia.com/images/f/fe/Spondy_1.png
  Table 1: Source 22 (Kataria et al., 2004)
  Fig 2: http://www.physio-pedia.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
  Fig 3:

  Fig 4:

  ResourcesTable 3: Fig 4:

  ResourcesFig 5:
  Resource 6: ビデオ後頭部-壁面テスト。 https://www.youtube.com/watch?v=rOR70O_zTdA

  Clinical Bottom Line

  脊椎関節症は、脊椎、末梢関節および関節周囲構造を含む様々な関節を冒す多系統炎症性障害のグループである。 関節外症状（例えば発熱など）を伴う。 大多数はHLA B27（血清学的検査）陽性で、リウマトイド因子（RF）陰性です。
  血清反応陰性脊椎関節症は大きく4つに分けられます。

  • 強直性脊椎炎（AS）：原型であり、女性よりも男性に多く発症する
  • ライター症候群
  • 乾癬性関節炎
  • 炎症性腸疾患の関節炎

  これらすべての疾患で仙骨炎は共通の症状である。
  脊椎関節症の多くは、引き金となる感染症や免疫機構が背景にあると考えられているが、その病態はいまだ不明である。
  脊椎の物理的検査では、頚椎、胸椎、腰椎の領域を調べる。 医師は患者に背中をさまざまに曲げてもらい、胸囲をチェックし、また骨盤のさまざまな部分を押して痛みのポイントを探すこともある。 疑わしい場合は、X線画像、HLA B27の有無、血液サンプルのCRPレベルなど、さまざまな診断方法を行います。
  ASの治療は、以下のように分けられます。

  • 薬物療法
  • 非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）
  • 抗TNF療法

  理学療法は、柔軟性と体力を改善し、ASを治療する最も有名な非手術的治療方法である。 手術は慢性的な症例にのみ推奨されます。

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