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Abstract

この文献レビューは、以下のキーワードでPubmedとGoogle Scholarで検索してsubtle cavovarus footを調査したもの。 Subtle cavovarus foot, cavovarus foot or cavus footと以下の1つ以上のキーワードでPubmed, Google Scholarで検索した。 1980年1月から2019年2月までの、関連、怪我、足首捻挫、足首不安定、スポーツ、足底圧、動的ペドバログラフィ、Tekscan、フットプリント

Subtle cavovarus footは足と足首のバイオメカニクスを変えることができるが、動的ペドバログラフィの評価に参考値が不足している。 Subtle cavovarus footは腓骨筋腱症、中足骨ストレス骨折、足関節外側捻挫の再発と関連し、歩行中枢制御パターンの変化による慢性足関節不安定症につながる可能性がある。 治療には、足部の横方向への負荷を軽減するための柔軟な装具や半硬質装具、硬い場合には手術が行われます。 微妙なcavovarus footは、慢性的な足や足首の病理と関連しています。 残念ながら、診断が困難であったり、診断が遅れたりすることがよくあります。 適切な装具を用いた早期の保存的管理は、より安全なスポーツ復帰に有利である

Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): B

エビデンスレベル: レベルIV臨床レビュー

キーワード

微妙な舟状足、慢性足首不安定症、足と足首の病理、損傷、足底圧力

はじめに

もともと自然に上反位であるためアンダープロナー足として知られており、人口の25％が影響すると推定される。 これは、高い内側足底アーチと後肢静脈瘤からなるcavovarus足変形のより一般的で軽いが、しばしば未診断の形態である。 この2つの症状は、後足部の反転、前足部の上反、足底屈の結果であり、歩行時の足の仕組みの変化、不安定性、足の外側の痛み、怪我のリスクの増加、回復時間の長さなどを引き起こします … 足首の外側軟組織構造が引き伸ばされ、足首の過度の底屈、反転、内旋によって引き起こされる足首外側の捻挫の危険性があります。 その結果、慢性的な足首の不安定性が生じるリスクが高くなり、患者は足首が「曲がっている」と感じることを報告する傾向があります。 本報告の目的は、臨床評価、X線所見、足底圧測定など、微妙なcavovarus足について検討することです。 また、足関節捻挫、慢性足関節不安定症、腓骨筋腱障害、ストレス骨折など、他の病態との関連性についても検討する予定です。 神経原性の症例の半数はシャルコー・マリー・トゥース病である。

バイオメカニクス

バイオメカニクスの観点からは、長腓骨筋腱の過活動が第1中足骨の底屈を引き起こし、前足主導のcavovarus変形と、外転が制限されて柔軟な後足となる。 中足部の骨は、骨のリモデリングにより、時間の経過とともに台形になり、第1中足骨の底屈が増加します。 その結果、後足部は外転ができなくなり、可動性が低下する。 その結果、後足部は硬直し、エネルギー散逸が減少し、特に第4、第5中足骨にストレスによる損傷を受けやすくなる。 通常、微妙な変形は前足部主導であり、軽度であっても足部外側への圧力が増加し、慢性的な病変につながる。

評価

微妙なcavovarus足の診断は、身体検査に依存している：

1.peek-a-boo heel signは足の前面ビューから確認する（図1）。 正常な足のアライメントでは、踵のパッドは見ることができない。

図1:両側性空洞足の患者における微妙な空洞の確認。 (A)正面から臨床評価したところ、ヒールパッドが隆起していることがわかる。(B)背面から見たところ、瘤状角度が認められる。 図1

2.コールマンブロックテストは、後肢の瘤が第一中足骨の足底屈によって一次的に生じたものか、二次的に生じたものかを検出するものである． 被験者の踵と外側境界を1インチのブロックで支え、第1中足骨に負荷をかけないようにします(図2)。 後足趾瘤が矯正されている場合、変形は前足部主導型（第1レイの足底屈が原因）です。 このテストはまた、変形の柔軟な性質と、足を効果的に再調整するための足部装具の可能性を確認します。

図2：コールマンテスト (A）ブロックなしのCavovarus足、（B）ブロックありの矯正（Colemanテスト陽性）。 図2

3.Silfverskioldテストは、足首のequinus（背屈制限）、または腓腹筋の締め付けをチェックするものである。 正常な背屈は、受動および能動膝屈曲でそれぞれ中立より10度と20度である(図3)。 膝を伸展させたときのみ背屈が制限される場合は、腓腹筋の孤立性拘縮を示唆します。 しかし、膝を曲げた状態でも伸ばした状態でも背屈が制限される場合は、アキレス腱や足関節後面・足関節包の拘縮、もしくは足関節の前方インピンジメントを示唆する。 図3

体重が外側（図4）およびおそらく第一中足骨頭の上に集中するため、足および靴の摩耗パターンを検査して圧力ポイントを検出する必要があります。

図4：左足中足趾節関節の使用済み靴、靴の外側縁の摩耗を示す。 図4

画像診断

臨床所見との相関が少ないため、X線画像評価は二次的な重要性を持っている． 主なX線所見としては、以下の4つが挙げられる。 Meary角、踵骨ピッチ角、Hibb角、および内側弓高さの4つの主なX線所見は、外側体重負荷X線写真で見ることができる（図5Aおよび表1）。 距骨横角（またはKite角）（図5B）、距骨回転、腓骨後方移動 、は立位APレントゲン写真で確認できる。 側方体重負荷X線写真でA) Meary角 B) 踵骨ピッチ角 C) Hibbs角 D) 内反弓高を示す(B): Kite角度を示すAPレントゲン写真。 図5を見る

表1：立位体重負荷状態での側面X線写真の測定値。 表1を見る

足底圧測定

現在の文献では、動的ペドバログラフは、足底圧値と分布を分析することによって、医療専門家（臨床医）が足の変形と機能を評価するための理想的な方法であることが示唆されています。 具体的には、整形外科医が軽度から中等度のcavovarus変形を術前・術後に評価・分類する際に役立ちます。

正常な足

正常でニュートラルなアーチは、足底圧分布が均一であるため損傷の可能性が最も低くなります。 正常なアーチからの逸脱は、歩行の立脚相で足底圧の値を全体的に増加させます。 典型的な正常な歩行サイクルでは、踵と前足部に最も圧力がかかるが、中足部の内側はかなり圧力が低い。

正常な幼児（2歳未満）の扁平足パターンから、高齢者（5歳以上）の曲線的パターンへと進行する証拠がある。 年齢が上がるにつれて、踵と前足内側の最大力の割合が増加し、一方、中足内側の最大力の割合と滞在時間が減少している。 したがって、小児の足底圧を調べる際には、適切な年齢マッチングを考慮する必要がある。

Subtle cavovarus foot

Forefoot driven cavovarus (Coleman block test positive) は踵、そしておそらく第一中足骨頭への圧が増加している。 静的な立位姿勢では、正常な足と比較して、中足部への圧迫は少ないか減少している（図6）。 しかし、歩行時には、後足部や中足部の回旋を伴うように症状が進行するため、足部外側面や踵への圧力が増加する． 例えば、Shojaedinらの研究では、キャビウス変形のバドミントン選手では、正常なコントロールと比較して、内側中足部のピーク圧力が有意に低く、踵とつま先のピーク圧力が高かった。 図6を見る

重度の変形を有する舟状足の研究では、足圧分布を測定する際に外側境界のみが有意な体重を負担することが示されている 。 逆向きの歩行パターンをシミュレートした患者では、圧力の中心はより外側に位置していた。 重度の外反母趾では、中足外側と前足外側の総圧が大きく、前足内側の圧力が減少していました。 また、外反母趾の初期ピーク力が低下し、遅延する一方で、第1中足趾節関節は正常な足と比較して高い圧力を示していた。 このように，Dynamic Pedobarographyは，Cavovarus変形に対する術後矯正において，足底圧のピークパターン，圧-時間積分，接触面積の改善を検出することができた． また、中足骨の過矯正を検出することができた。

関連する病理/傷害

微妙なcavovarus足（図7）に関連する病理は、足首の不安定性、腓骨筋腱の病理、特に第5中足骨頭でのストレス骨折, 足底筋膜炎、足関節炎、前足部馬蹄、骨軟骨病変、機械的外反母趾、外反母趾障害、Morton神経腫、外反母趾、足部外側面の痛み。

Figure 7: 微小な舟状足で観察される最も頻繁な損傷を示す解剖学的図解。 足首の不安定性（紫の矢印）、腓骨筋腱症（緑）、足底筋膜炎（赤）、および第5中足骨のストレス骨折（青）。 図7を見る

足関節捻挫

足関節外反捻挫は、特にサッカーで多いスポーツ障害の一つで、その危険因子について多くの研究がなされている . 距骨下関節の上反の増加、足底屈の増加（例えばサッカーのタッチダウン時）、腓骨筋の反応時間の遅延は、足関節捻挫損傷の重要な病因となる。 外反母趾の場合、腓骨筋の機能障害により足が十分にプロネーションできないため、足関節外反捻挫を起こしやすいと言われています。

研究によると、筋力のアンバランス、例えば外転と内転の筋力比が高い、足底屈の筋力が高い、背屈と足底屈の筋力比が低い、などはすべて足関節の逆転捻挫の発生率が高かったと報告している …。 その他の本質的な危険因子としては、舟状骨変形または微妙な舟状骨足、過去の高度の足関節捻挫の病歴（強い証拠があるが全員一致ではない）、身体活動、足幅の増加、足関節背屈の減少、踵骨外転の増加、足関節の不安定性、足関節外側靭帯近位の神経損傷、および固有感覚障害がありました …。 利き足も危険因子の1つかもしれませんが、利き足首にのみ危険性が増すのか、足首の違いによる危険性の差はないのかは不明です。 スポーツにおける急性足関節靭帯捻挫の外来的危険因子としては、人工芝、運動前のストレッチをしない、片足でのバランスが悪い、スポーツ強度が高い（競技中）、エアセル付きシューズの使用（他のシューズタイプは使用しない）などが挙げられた． 肥満、より具体的には慣性モーメント（身長の二乗×体重）は足関節捻挫の高い予測因子である .

慢性足関節不安定症

反復性足関節捻挫は慢性足関節不安定症、痛み、クレピタス、腫れ、硬さ、関節炎といった後遺症と関連しており、その予防が重要であることが示唆されている …。 動作中に足首が曲がってしまうことを訴える患者には、機械的または機能的な不安定性があります。

慢性的な足首の不安定性を持つ患者は、高い足のアーチ、上反、およびcavovarus変形をより多く持つ傾向にあります。 また、慢性的な足首の不安定性を持つ患者は、正常なコントロールと比較して、歩行パターンが変化している。 中足部と前足部外側に大きな負荷がかかるため、圧力の中心が外側に移動し、より横向きの歩行になります。 その結果、立脚相の終盤で前足部やつま先に荷重する際に、足底屈が不安定になり、躊躇してしまうのです。 このことは、健常対照者や慢性的な足関節不安定性を発症していない足関節外側捻挫の患者とは大きく異なる点です。 以上のことから、足部のCavovarus変形は、慢性的な足関節の不安定性を引き起こす可能性があると考えられる。 未治療の微妙な舟状足が慢性的な足関節の不安定性の予測因子であるかどうかを調べるために、さらなる研究が必要である。 さらに、cavovarus footは、慢性的な足関節不安定症の治療において、手術時に変形が修正されない場合、手術の失敗を予測させる。

腓骨筋腱病理

微妙なcavovarus foot状態は、前距腓靭帯や腓骨筋腱などの外側軟組織構造が歩行中に引き伸ばされる原因となる。 これは腓骨筋腱の過活動につながり、腓骨筋腱障害や断裂と関連する。

また、慢性的な足首の不安定性は、腓骨筋力、腓骨筋反応時間、腓骨亜脱臼、足首固有感覚障害につながることが文献から明らかにされている …

ストレス骨折

足の外側を歩くと、第4および第5中足骨と立方骨のストレス骨折のリスクが高まります。

保存的治療

治療に関する広範なレビューは、このレビューの範囲を超えています。 したがって、簡単な概要が提供されます。 スポーツ選手の足型を特定すること（または靴の劣化パターンを検査すること）は、靴を足に合わせることで、これらのオーバーユース傷害を防ぐことができる（図8）。 微妙なcavovarus足に関連する病態の管理は、症状の再発を避けるために、外側靭帯/腱の修復の前に、アライメントの病態をターゲットにする必要があります 。 ほとんどのcavovarus footは柔軟性があり、保存的治療が適応されます。 治療には、前足部外側の負荷を軽減するために、柔軟性のある、または半剛性のニュートラルインソール装具を使用する必要があります（図9）。 実際、文献上では、足関節捻挫の既往があるサッカー選手とすべてのバスケットボール選手に半剛性装具を処方することが唯一の合意された保護的介入であり、それはおそらくプロプリオセプションを改善するためであった。 理学療法と腓腹筋のストレッチ運動も行う必要があります。 キャビュス変形が前足部主導型である場合、適切な装具には、前足部外側のポスティング、第1レイの下の後退、アーチの下のサポートが必要です。

図8：左足第5中足骨の骨折をした16歳の女性サッカー選手。 2ヶ月間非加重ギプスで治療し、徐々にスポーツ復帰を果たした。 同月、第5中足骨を骨折した（A,B）。 再びギブスを装着し、徐々に治癒した。 3ヶ月後、インソールにより微妙な外反母趾を矯正。 (C）6ヶ月後、臨床的に無症状となり、インソールを使用してサッカーに復帰し、再骨折はなかった。 図8を見る

図9 装具を用いた右足の微妙なcavovarusの矯正。 (A)右足のバルスのアライメント、(B)足底装具により、内側が赤く塗られ、第1中足骨の過屈曲を矯正している、(C)装具による足の矯正で、正しい再アライメントを示しています。 図9を見る

外科的管理

cavovarus足に対する処置は個人差があり、踵骨外側移動骨切り術、足底筋膜リリース、第1中足骨の背屈骨切り術、長腓骨-短腓骨腱移行、腓骨腱手術（図10）、重度の場合はアキレス腱伸長と関節固定術などが含まれることがあります。 また、ハイレベルな選手でプレーに復帰する必要がある場合や、難治性の場合には、手術が適応され、多くの場合、成功率の非常に高い第一小節骨切り術が行われます。 術後は、2週間はスプリントで体重をかけず、その後、取り外し可能なウォーカーブーツに移行し、12週間以内に競技に復帰することになります。 (A)外側マレット後方から脱臼した腓骨筋腱、(B)外側マレット後方の解剖学的な位置にある腓骨筋腱。 図10を見る

視点

微妙な舟状足は、スポーツ選手にとってさまざまな足と足首の病態に対するリスクが高くなる。 診断は、身体診察、立位足のX線写真、可能であれば動的ペドバログラフィーに基づいて行われる必要がある。 スポーツ復帰後の治療や再発予防のために、慢性的な外側足部の病変がある場合には、微妙なcavovarus footのアライメントを確認する必要があります。 早期発見と半硬質足部装具などの保存的治療による介入は、いずれはリスクの高いスポーツのアスリートのための傷害予防策となる可能性があります。

利益相反と資金源

Stéphane LeducはStrykerのコンサルタントです。 この機関（HSCM）は、Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biometから研究および教育目的のための資金提供を受けています。 この研究は、TransMedTech Instituteの活動の一環として行われ、Canada First Research Excellence Fundからの資金援助に一部感謝するものである。

謝辞

原稿の編集と修正をしてくれたKathleen Beaumontに感謝したい。

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