緊急のメッセージです。 痛みを「第5のバイタルサイン」と宣言させるための取り組みは、25年近く前に始まりました。 それ以来、いくつかの国の認定機関や政府機関が、痛みを別個の問題としてとらえ、その対処を行うという大義名分を掲げている。 しかし、救急医療に関連するデータはほとんど存在しない。
Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, and Godwin Dogbey, PhD
INTRODUCTION
伝統的に、体温、心拍、呼吸数、血圧という4つの生命徴候があります。1 痛みを5番目の生命徴候として含める試みは、1996年に米国疼痛学会会長のジェームズ キャンベル博士が最初に着手したものです。 彼は、「バイタルサインは重要視されている。 もし、痛みが他のバイタルサインと同じように熱心に評価されれば、適切に治療される可能性はずっと高くなるはずだ。 私たちは、医師や看護師が痛みをバイタルサインとして扱えるように訓練する必要があります。 1999年、退役軍人省は「第5のバイタルサインとしての痛み」ツールキット3 を制定し、痛みをバイタルサインとしてとらえ、積極的な痛みのスクリーニングと治療を推奨しています。 2007年にAnnals of Emergency Medicineに掲載された疼痛管理に関する研究では、初期のバイタルサインで疼痛を評価し、報告された疼痛スコアに基づいて、アヘン剤の使用を含む即時治療を実施することが推奨されている6。多くの論文、基準、研究では、疼痛の評価と管理を行うことが最善の方法であると結論付けられているが、他の従来のバイタルサインと同様に生理過程への影響を示す証拠はない2-6
従来のバイタルサイン（体温、心拍、呼吸数、血圧）は基本的身体機能の測定である1。 これらの測定値の正常範囲からの逸脱は、入院率、ICUへの入室、および死亡率と直接関連することが複数の研究で示されています7-10。EDで従来のバイタルサインの異常が記録された患者は、バイタルサインが正常な患者に比べて4倍入院する確率が高くなります7 呼吸数は入院患者の心肺停止の予測因子であることが示されています8。 ある研究では、呼吸数25～29回/分の頻呼吸は21％の死亡率と相関し、死亡率は呼吸数の増加とともに増加した。10
痛みの認識と治療が重視されるようになり、患者が訴える痛みの数値評価を5番目のバイタルサインとして追加することを推奨する意見もある。 痛みの認識と緩和が望ましいことは直感的で明白であるが、従来の異常なバイタルサインで証明されているように、痛みの存在や重症度が患者の転帰や処分と相関しているかどうかはあまり明らかではない
我々の文献検索では痛みの存在や重症度と入院、退院、転院に関連する出版物はなかった。 このような相関があれば、痛みの測定の重要性が体温、心拍数、呼吸数、血圧の測定と同等であることを強く主張できるだろう。
この研究の目的は、EDトリアージ時に報告された痛みのスコアが入院または転院を予測できるかどうかを調べることである7-10。
MATERIALS AND METHODS
アデナ・ヘルス・システムの施設審査委員会（IRB）、承認番号16-02-001により免責が承認されました。
2.1 研究集団
対象は2015年8月1日から2016年5月31日までに当地方医療センターEDに来院する患者でした。 包含基準は、年齢≧18歳、トリアージの疼痛スコアが記録されていることであった。 除外基準は，年齢＜4043＞18歳，Glasgow Coma Score（GCS）または認知障害によって記録された精神状態変化（AMS），痛みの数値スケールを使用できないこと，トリアージの質問に答えるための制限を文書化したことであった． 痛みのスコアや体位が記録されていない記録は除外した。 この期間に当院の救急外来を受診した18歳以上の患者数は26,665人であった。 このうち、15,706人が包括基準を満たし、データ解析に含まれた。
2.2 研究デザイン
この研究は、レトロスペクティブチャートレビューであった。 データは、情報技術部門（IT）の従業員が電子カルテ（EMR）から抽出し、患者識別情報なしでMicrosoft Excelスプレッドシートにインポートした。 IT部門の社員は研究の意図について盲検化されていた。 スプレッドシートには，各患者の年齢，性別，最終処分（退院，入院，転院），痛みの数値（従来の0～10スケール），GCS，看護師によるコミュニケーションの障壁の有無などのデータがインポートされていた． 897＞＜35＞当初の目標は、群間の疼痛スコアの中程度の差をp＜4043＞0.05の統計的有意差で検出するために、望ましい統計的検出力0.8を達成するために、少なくとも160人の患者をサンプルサイズとすることであった。
2.3 データ解析
一元配置分散分析を用いて、平均疼痛尺度による気質の統計的差異という問題を検討した。 さらにGames-Howell Post Hoc Testにより、どの対の体質が統計的に有意に異なるかを判断した。 これらの統計的検定は、様々な年齢層における平均的な痛みの尺度の統計的有意性を決定するために、年齢層分析にも使用された。 Leveneの検定により、年齢群分析において分散の均質性の仮定が満たされることが示された（p<0.05）
RESULTS
本研究には、合計15706人の患者が含まれた。 その年齢と性別は、疾病管理予防センターが実施した2015年全国病院外来医療調査11による全国のED患者集団と類似しており、本研究ではやや高齢者層が多かった（表1）。 この患者集団の処分率は、米国の他のED11およびこの施設の全体集団と同様であった（表2）
多くの患者（76.6%）が何らかのレベルの痛みを報告し、それらのほとんど（全患者の64.0%、痛みのある患者の83.6%）が5以上の痛みスコアを報告していた（表3）。 3つの最終処分決定のそれぞれについて、一元配置分散分析を用いて、平均疼痛スコアとそれぞれの標準偏差、95％信頼区間を算出した（図1）。 897>
平均疼痛スコアは入院群で最低（95％CI 4.21-4.45）、退院群で最高（95％CI 5.72-5.85）であることが判明した。 入院患者のトリアージペインスコアは、退院患者や転院患者に比べ、統計的に有意に低かった（表4）。 897>
DISCUSSION
痛みのスケール評価は、各患者の痛みのレベルを0～10のスケールで数値化する数値評価尺度（NRS）に基づくものであった。3 この研究の目的は，ペインスケールの評価が高いほど，入院や転院という最終的な処分が予測され，より高度な急性期であることを示すかどうかを明らかにすることであった
EDにおける疼痛管理のアプローチに関して，この数十年で振り子が大きく揺れている。 救急外来での鎮痛剤の使用は、1980年代に初めて問題視され12、1990年代、2000年代、そして2010年代初頭にかけて広く語られ、書かれた。 その頃、乏鎮痛の普及が疑問視され始め16、そしてここ5-10年の米国におけるオピオイドの流行に伴い、話題の重点はEDにおける痛みの過小治療からオピオイドによる過剰治療に移りました17-19
一部の人々には熱狂的に受け入れられていますが、EDの鎮痛剤処方の影響について強調する一方で、懐疑的に受け止める人々もいます。 2018年、Axeenらは1996年から2012年にかけてオピオイドの処方量が471％増加したと報告した。 しかし、ED処方がオピオイド処方量に占める割合は1996年の7.4％から4.4％に過ぎず、20 ED処方が流行に与える影響は小さいことが示唆されています
痛みは、患者が治療のためにEDを訪れる最も多い理由の1つです22。 オピオイド、非オピオイド、非薬物療法にかかわらず、鎮痛を提供することは、質の高い、思いやりのある救急医療を提供する重要な側面であることに同意しながらも、思慮深い医師は、オピオイドの流行を食い止める最善の方法について非常に異なった結論を出すことができる。 2008年のSingerらの報告によると、救急外来で痛みを訴えた患者（我々の調査では76.6％）のうち、鎮痛剤を希望したのはわずか51％であった。 Singerらは2008年、EDで痛みを訴えた患者（我々の調査では76.6％）のうち、鎮痛剤を希望したのは51％のみで、希望した患者のうち81％が鎮痛剤を受け取り、さらに希望しなかった患者も34％いたと報告している14
痛みを5番目のバイタルサインとして追加した意図は、痛みの認識と治療の重要性を強調することである。 しかし、意図しない悪い結果を招く可能性もある。 疾患の重症度を反映している指標群の中に、疾患の重症度を反映していることが証明されていない指標を含めることは、低血圧のような重要かつ緊急な指標への対処と比較して、痛みへの対処の緊急性が過度に強調されることになりかねない。 逆に、他のバイタルサインの異常が痛みのスコアと一緒にされると、その緊急性に悪影響が出る可能性がある。
医学におけるこの例は、非特異的な全身性炎症反応症候群（SIRS）基準21に基づいて敗血症を定義することから、SIRS基準の広すぎる網にかかった多くの非病気の患者のために「敗血症」の重要性を強調しないようになった医師もいれば、死亡から取るに足りないものまで含めた試験における複合エンドポイントまで数多く存在する。 バイタルサインが重要である」という伝統的な教えは、バイタルサインの1つが疾患の重症度や患者の転帰と相関しない場合、信頼できないことが証明されるかもしれない。 さらに、痛みをバイタルサインと呼ぶことは、迅速な行動の必要性を暗示し、それはオピオイド鎮痛剤の必要性と受け取られる可能性がある。 上記のSingerのデータ、現在進行中のオピオイド危機、オピオイドの副作用プロファイルを考慮すると、バイタルサインとしての痛みの強調に基づいて過度に攻撃的になることは、少なくともあるレベルの害、おそらく意図した利益以上の害を引き起こす可能性が高い。
バイタルサイン（体温、心拍、呼吸数、血圧）の異常は入院の確率を4倍高めることと相関している7。 本研究では、疼痛スコアについては同様の結果が得られず、また、文献を検索しても、疾患の重症度や転帰との相関を示すエビデンスは見つかりませんでした。 この研究では、退院した患者の平均疼痛スコアが最も高く、入院した患者の平均疼痛スコアは最も低かった。 したがって、疼痛スコアが高いほど入院や転院の可能性が高いということにはならない。 むしろ，疼痛スコアが高いほど退院の可能性が高く，逆に疾患の重症度が低いことと関連していた。
4.1 Limitations
この研究にはいくつかの限界がある。 痛みに客観的な尺度を置く試みが強調されているが，痛みは主観的な経験であることはよく知られており，同じ状態の二人の患者が異なるスコアを出す可能性が高い。 今回のレトロスペクティブなデータ収集では、複数回の受診や精神科関連の愁訴を持つ人の数値化・集計は行っていない。 また、到着前に自己投薬やEMSによる鎮痛剤の投与を受けていた者、自宅で慢性的な鎮痛剤治療を受けていた者についても考慮していない。 さらに，データは一元配置分散分析で分析されたが，これはデータが標準正規分布に適合する場合に最も信頼できる。しかし，痛みのデータは近似していたが，完全な正規分布ではなかった。 例えば、骨折の患者は胸痛の患者よりも痛みを高く評価するかもしれないが、それが必ずしも入院の可能性を高めたり、悪い結果を招いたりするわけではないだろう。 しかし、特に胸痛や骨折を訴える患者の痛みの程度は、疾患の重症度を反映している可能性がある。 さらに、精神状態の変化など特定の高リスクの訴えを持つ患者は、入院または転院する可能性が高く、また、痛みのスコアを記録できないために退院した患者よりも除外される可能性が高いだろう。
さらに、この研究は、米国で最もオピオイド乱用の率が高い地方のコミュニティの単一施設で行われ、外傷患者の数は限られており、不釣り合いに多くの無保険の患者を診察している。 また、我々の母集団では全国平均よりやや多く受診した高齢者は、複数の併存疾患があるため入院頻度が高いが、文化的・世代的規範により痛みの程度を低く申告する可能性がある。 同様に、この研究が行われた地域社会は、白人に偏っている。 これらの要因は、我々の知見の外的妥当性を制限する可能性がある。 また、医療従事者間の治療のばらつきや、その後に起こりうる体内動態への影響を考慮することができなかった。 また、今回の受診で、または後日、より高い急性期で「立ち直った」可能性のある患者を考慮していない。
CONCLUSION
本研究では、従来のバイタルサインとは異なり、自己報告による疼痛はより深刻な疾患を予測せず、救急部の処分を予測しないようだ。 で LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF, eds. DeGowin’s Diagnostic Examination. 第10回 ニューヨーク，NY． McGraw-Hill; 2014.
Mark Pruitt, DOとYa Wen, DOは、Adena Health System Residency Programの卒業生である。 Michael Pallaci, DOは、Adena Health SystemのARMCの救急医学レジデンシーのプログラムディレクター兼コアファカルティです。 Godwin Dogbey, PhDは、オハイオ大学ヘリテージカレッジオブオステオパシー医学部のCOREリサーチオフィスのCORE生物統計学者である。 著者らは、いかなる商業的利益とも関連する金銭的関係を有していない。
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