病的近視（近視変性）

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Jason Hsu, MDによる、2021年2月18日の記事。

病的近視（近視性変性）
傾いたディスクとRPEと脈絡膜の周辺萎縮を伴う病理的近視。

© 2020アメリカンアカデミー オブ 眼科。

病的近視（近視性黄斑変性症）

疾患

病的近視は近視のサブグループとして、世界人口の最大3％が影響を受けるとされている。 病的近視に関連する視力低下は、進行性で不可逆的であり、最も生産的な年期の個人に影響を与えるため、臨床的に大きな意義があります。 強度近視は、屈折異常が-6.00D以上、または軸長が26.5mm以上であると定義されています。 初期の研究における病的近視の定義は一貫しておらず、ほとんどが屈折異常と軸長を組み合わせたもので、単に高度な近視を反映している可能性があります。 さらに、選択されたカットオフ値に対する明確な根拠もありませんでした。 近年、病的近視の定義は、”びまん性脈絡膜萎縮症と同等以上の近視性黄斑症があること “に移行しています。 近視性黄斑症には、びまん性脈絡膜萎縮症、斑状脈絡膜萎縮症、ラッカークラック、近視性脈絡膜新生血管（近視性CNV）、CNV関連黄斑萎縮症が含まれます。

疫学

世界全体の有病率は0.2～3.8％と推定されているが、初期の疫学研究で用いられた病的近視の定義が異なるため、知見の比較可能性に限界があると考えられる。

病態生理

病的近視の発症を促す主な要因は、軸長の伸長と後方ブドウ腫であると提唱されている。 眼軸の伸長に関連する生体力学的な力により、眼球層が引き伸ばされ、網膜、脈絡膜、強膜が徐々に薄くなる。

危険因子

環境因子と遺伝因子はともに近視の発症に役割を果たすが、これは該当論文でさらに議論される。 現在，既知の近視関連遺伝子の変異が，病的近視の発症にどのような役割を果たすかは，十分に確立されていない。 病的近視の主な危険因子には、高齢、軸長の長さ、近視球面等価の高さが含まれます。 また、女性であること、視蓋面積が大きいこと、近視の家族歴などのリスク要因の可能性も示唆されている。 病的近視の発症における教育レベルの役割については、現在のところ不明である。

病歴

患者は、子供の頃に分厚い眼鏡をかける必要があったこと、またはゆっくりと進行する視力低下を説明することができる。

身体診察

視力、眼圧、瞳孔反応、拡張眼底検査などの評価は必須である。 病的近視に関連する合併症を発見するためには、黄斑部の精密検査と周辺部の陥凹検査が重要である。 特に、黄斑部のラッカークラック、近視性シシス、または脈絡膜新生血管、網膜周辺部の穴や裂け目などです。

症状

患者は、RPEと脈絡膜の減衰がゆっくり進行する間は無症状であることがある。 中心性CNVや眼窩裂斑が生じた場合、焦点のぼやけ、変視、暗視を認め、中心視力が急速に低下することがある。 周辺部CNVは発見されないことがある。

徴候

進行性の網膜色素上皮（RPE）菲薄化および萎縮が、眼底全体にさまざまな臨床病期で発現する。 RPE萎縮の不規則な分布と光の反射の変化に対応する四角い外観は、若い強度近視の患者でも認識されることがある。 RPE萎縮が視蓋を取り囲むように存在する場合、この低色素所見は毛細管周囲萎縮と表現される。

一般に、視神経乳頭は顔面が楕円形に見えるため、tilt discと呼ばれる。 視神経は細長い球体に斜めに挿入されているように見える。 傾いた外観は、一部乳頭周囲の強膜の膨張による視神経乳頭の一時的な扁平化によって特徴付けられる。 その結果、強膜が直接見える場所に低色素の近視性三日月状または近視性円錐が見られます。 中等症では、萎縮したRPEの下に脈絡膜血管がより顕著に認められます。

漆の亀裂は、後極によく見られる不規則な黄色の帯状で、軸長26.5mm以上の眼の4.2％に認められます。 これらはブルッフ膜の破断であり，将来の脈絡膜新生血管（CNV）の病巣となる可能性がある。 漆のひび割れを有する患者のうち、29.4%が最終的にCNVを発症することが報告されています。 これらの亀裂は時間の経過とともに拡大・伸展し、末期には進行した無血管性加齢黄斑変性症（AMD）に見られるような地理的萎縮の外観に類似している場合があります。

フックス斑（Forster-Fuchs斑とも呼ばれる）は、以前に退縮したCNVに対するRPEの反応と考えられるRPE過形成の領域です。 近視性CNVは、強度近視における視力低下の最も一般的な原因であり、病的近視の5％～10％に見られると報告されています。

視蓋や黄斑を含む強膜組織の突出を特徴とするブドウ腫の発生はよくあることで、強度近視の眼の35%に見られると推定されています。 これは生体顕微鏡ではわかりにくいのですが、光干渉断層計（OCT）やBスキャン眼科超音波検査で明らかになります。 ブドウ膜は、一般的にラッカークラック、RPE減弱、網膜上皮、黄斑部または眼窩部分裂を伴うことがあります。

分類

病的近視の定義と用語が統一されていないことから、高度近視の専門家の国際グループは、病的近視のメタ分析（META-PM）に基づく簡略で体系的な分類を開発した。 近視黄斑症は、萎縮性変化に基づいて5つに分類された。

  • カテゴリー0：黄斑変性病変なし
  • カテゴリー1：テッセレーション眼底のみ
  • カテゴリー2：びまん性脈絡膜萎縮
  • カテゴリー3：パッチ状脈絡膜萎縮
  • カテゴリー4：黄斑変性病変あり。 黄斑部萎縮

最近、病的近視による黄斑部の変化を持つ多くの患者が、萎縮を中心とした分類体系では十分に表現されていないことが指摘されています。 新たに提案された近視性黄斑症のATN分類システムは、萎縮（A）、牽引（T）、新生血管（N）成分を含んでいます。

臨床診断

診断は、眼底検査による特徴的な特徴の特定、変性に対するより妥当な原因の欠如、および以下に述べる診断検査に基づいて行われる。 初期の画像では、黄斑部や視床周辺のRPE萎縮のパッチや領域で透過欠損を示すことがある。 血管造影は、透過欠損の線形分布により、初期および通過相のラッカークラックを識別することができる。 病的近視では、CNVの発生はAMDで見られるCNVと比較して小さく、滲出が少ない傾向があります。 近視性CNVは、病変の境界に色素沈着に相当する低蛍光の縁を持つ高蛍光の焦点として現れることがある。 出血を伴うと、蛍光は遮断される。 漏出は、色素縁のぼかしの有無にかかわらず、遅い画像で見られる。 近視性CNVに見られる漏出は、AMDに関連するCNVよりも微妙であり、CNVの漏出の一部または全部が網膜下出血の上に覆い隠されていることが一般的である。

インドシアニングリーン血管造影法(ICG)は、近視の血管漏出は一般的にAMD関連の病変よりも目立たず、フルオレセイン血管造影法では見落としやすいため、CNVの検出にはより感度が高い可能性があります。 近視性CNVの画像検査では、AMD関連CNVと比較して所見が劣るものの、患者はしばしば、これらの小さな病変が視覚認識を大きく変化させることを指摘しています。

スペクトルドメインOCT（SD-OCT）は、近視性CNVを長期にわたって追跡するための好ましい方法である。 FAやICGはより高感度ですが、SD-OCTは非侵襲的で定量化可能な、広く利用可能なCNVのモニタリング方法です。 CNVは、網膜内液、網膜下液、色素上皮剥離を伴う、または伴わない網膜下の高反射性病変として見ることができます。 ブドウ腫の物理的トポグラフィーと薄くなった網膜層は、近視患者のOCTを解釈する上で問題となる。 しかし、解像度はほとんどの患者にとって適切である。 Spectral Domain OCTは近視性眼窩や黄斑円孔形成の検出も可能である。 このため、SD-OCTで患者を評価すると、二重鏡検査と比較して黄斑部の解剖学的構造をよりよく示すことができます。 病的近視におけるOCTアンギオグラフィーの役割は現在研究されています。

最近では、病的近視によって影響を受けるさまざまな組織を評価するために、Swept Source OCTやUWF (Ultra Wide Field) OCTが実施されています。 Swept-source OCTは、光源に波長掃引レーザーを使用し、従来のスペクトラルドメインOCTに比べ、組織深さによる感度のロールオフが少ないことが特徴です。 また、中心波長を長くすることで、より深い組織への侵入が可能となり、脈絡膜や強膜の評価を向上させることができる可能性があります。 UWF-OCT は swept source OCT に似ていますが、複数のスキャンラインを使用してスキャンマップを生成するため、後部ブドウ腫、近視性黄斑網膜症、ドーム状黄斑の可視化に利用されています。 これらの新しいイメージング技術から得られるデータは、病的近視の病態生理の理解や新しい治療法の確立に役立つと考えられます。 CNVの発症やその他の合併症がある場合は、治療方針に従ってより綿密なフォローアップを行います。

薬物療法

病的近視の眼の強膜、脈絡膜、網膜に生じる軸長の増加および菲薄化を効果的に変えることが知られている局所、局所、全身薬物療法または手術は存在しない。 動物実験および生体内実験により、強膜コラーゲン架橋による病的近視の進行抑制がある程度期待されていますが、その効果を明らかにするためにはさらなる研究が必要です。 しかし、病的近視の主要な合併症であるCNVに対して利用可能な治療法があります。

病的近視のCNVに対して最初に広く採用された治療法は、新生血管の光熱レーザーアブレーションでした。 この治療法は、再発率が高く、光凝固痕が時間とともに拡大する傾向があり、レーザー痕の境界が窩洞に侵入または拡大するため、中心視力低下のリスクが高くなることが問題であった。 PDTの利点は，網膜，RPE，脈絡膜への衝突ダメージが少なく，新生血管を選択的に標的にできること，光熱レーザー治療で見られる大きな傷の発生を抑制できることであった。 VIP試験では、PDTは12カ月時点で中等度の視力低下を抑える上でプラセボより優れていることが示されました。 しかし、24ヵ月目には治療群間に統計的に有意な差は認められなかった。 PDTは、最大13％が治療にもかかわらず中等度の視力低下を有し、最大57％が1年後に持続的な漏出を有するという観察により制限されている。

抗血管内皮増殖因子（VEGF）療法は、現在、近視性CNVの眼に対する第一線の治療と考えられている。 当初のエビデンスは、主にレトロスペクティブな研究と臨床医の経験に基づいていた。 現在、多くの前向き無作為化試験が発表され、進行中である。 このような試験の1つは、RADIANCE（A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients withChoroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia）試験で、近視性CNVの治療において硝子体内ラニビズマブとPDTを比較する多施設無作為対照試験である。 この試験では、ラニビズマブ治療群で12ヵ月後の視力が改善したことが報告されています。 REPAIR試験（Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia）でも、近視性CNVに対するラニビズマブの有効性と安全性が証明されました。 一方、MYRROR試験（Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization）では、アジア人集団における近視性CNVに対するアフリベルセプトの有効性と安全性が明らかにされました。 現在のデータでは、CNVを合併した黄斑変性症では、長期間の注射を継続するよりも、1～3回の注射で臨床効果が得られ、CNVが消失する可能性が高いことが示されています。 現在、ラニビズマブ0.5mgは近視性CNVの治療薬としてFDAから承認されています。

手術

黄斑襄症の設定において視力が低下している患者には、焦点への牽引を緩和し、黄斑円孔または黄斑網膜剥離の形成を防止するためにガラス切除が有益である場合があります。 これについては、近視性牽引黄斑症の記事でさらに詳しく説明しています。 黄斑円孔や著しい脈絡膜萎縮を合併した黄斑症患者は、視力予後が悪い。 しかし、眼窩剥離のある患者の80％、網膜瘢痕化のある患者の50％は、手術後に視力が改善される可能性があります。 剥離の有無にかかわらず黄斑円孔の場合は、網膜層の再貼付を促すため、ガスまたはシリコンオイルによるタンポナーデが不可欠である。 内境界膜の剥離も同様に、牽引の緩和と黄斑円孔の閉鎖率の向上のために重要な資産と見なされている。

網膜剥離が生じることもあります。 ブドウ腫の領域に限局している場合は、介入せずに経過を観察することもある。 進行が確認された場合は、早急な手術が必要である。 網膜剥離の再発例では、ブドウ腫と進行中の硝子体牽引を治療するためにアマキュラーバックルを使用すると、硝子体手術のみよりも高い眼窩再付着率が得られると報告されています。 硝子体手術を行わない場合でも、直接黄斑バックリングは網膜の再接着率が良好であり、これはおそらく、ベクトル力の分布が変化し、RPEと神経感覚網膜の接触が改善されるためと考えられます。 しかし、この方法は、変視症や脈絡膜循環の変化のような術後の合併症のために、一般に第二選択と考えられています。 また、眼窩瘢痕、網膜剥離、黄斑円孔の同時解決は、硝子体手術よりも黄斑バックリング手術の方がより頻繁に達成されていることが示唆されています。

合併症

病的近視の視力障害に関連する合併症には、視細胞喪失をもたらす菲薄化と萎縮の進行、CNV、黄斑円孔、色素上皮剥離、黄斑または眼窩剥離が含まれます。 CNVを有する患者の90％は、以前に退縮したCNVの周囲に萎縮を有すると予想される。 網膜周辺部剥離はもう一つの合併症である。

予後

進行性の脈絡膜の菲薄化、萎縮、既存の傷の伸展という形で、進行性の視覚低下が、病的近視患者の約40%に予測されます。 ある研究では、6年間で近視の1.2％が病的近視になり、既存の病的近視の17％が近視の進行を経験しました。 ベースラインの近視重症度と軸長は予後悪化の強い予測因子であり、これらの因子はより悪い視力と視覚関連のQOLと関連していた。

予防

最近の研究では、近視進行のリスクを下げるのに役立つかもしれない介入を示唆するものが登場している（https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention参照）

  1. American Academy of Ophthalmology. 円盤の傾きとRPEと脈絡膜の乳頭周囲萎縮を伴う病理学的近視。 https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 2020年5月19日にアクセスしました。
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Ryan et al. Retina. 2013
  3. 大野・松井紘一 病的近視. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
  4. 4.0 4.1 4.2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore.シンガポールの成人における近視性黄斑変性の有病率、危険因子、視覚障害と機能への影響. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
  5. 5.0 5.1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization（病的近視と近視性脈絡膜新生血管の疫学と疾病負担）。 An Evidence Based Systemic Review. アメリカン・ジャーナル・オブ・オプサルモロジー。 2014; 15:9-25.
  6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN).近視性黄斑症：現状と新しい分類とグレーディングシステム（ATN）の提案。 Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
  7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetic variants linked to myopic macular degeneration in persons with high myopia.近視者の遺伝子変異。 CREAMコンソーシアム。 PLoS ONE 14(8): e0220143.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. “The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents. “の項参照。 サーベイ・オブ・オプサルモロジー。 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
  9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. 中国人成人における近視性網膜症の有病率と進行：北京眼科研究. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
  10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
  11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidal neovascularization in pathological myopia.病的近視の脈絡膜新血管形成。 ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
  12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. “近視性黄斑変性症におけるCNVの診断と治療”. アイネット 2015; 4:35-37.
  13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy.「近視性黄斑症の国際的な写真分類とグレーディングシステム」. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
  14. 大野・松井健司ほか. 病的近視の画像診断. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
  15. 15.0 15.1 Saw SM, Matsumura S, and Hoang QV.を掲載しました。 近視と近視病理の予防と管理． Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2):488-499.
  16. 16.0 16.1 Wolfら. “RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. “病的近視の患者におけるラニビズマブの無作為化比較試験。 Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
  17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study.近視性脈絡膜新生血管におけるラニビズマブの効果. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
  18. 生野祐子、大野・松井健司、Wong TYら、近視性脈絡膜新生血管患者におけるアフリベルセプト硝子体内注入。 MYRROR試験. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
  19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Singapore Epidemiology of Eye Diseases Studyの成人における近視性黄斑変性症の6年間の変化. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.

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