手根管症候群の非外科的減圧治療

手根管症候群の治療法です。 手根管に張力を加えている堅い骨膜構造に対して、夜間に装着する装具でゆっくりと持続的なストレッチを行うことで、手術やその後の理学療法を回避することができます。

手根管症候群（CTS）は、この状態を引き起こすきっかけとなる力が繰り返しかかることから、反復性緊張障害または累積外傷障害と呼ばれることがよくあります。 病気、疾患、障害、症候群、および/または損傷としてさまざまに分類されています。

その真の起源または起源については、研究結果が矛盾する結論を出しているため、不確かなままとなっています。 多くの人は、CTSを主に職業的環境と関連付ける傾向があるが、驚くことに、非職業的または偶発的なCTSとしても同等の存在感を示している。 CTSは、直接的および間接的なコストの点で莫大な問題であり、その発生率は、特に労働衛生問題として増加傾向にあるようだ。

手根管症候群は、手/手首の痛み/知覚異常とそれに伴う機能低下の初期の報告は、1860年代の肉詰め産業に遡るほど古くから存在するものである。 1980年代から1990年代にかけて、データ入力者、大工、組立ラインのオペレーター、そして一般的にコンピューターの使用（キーボード入力）の増加に伴い、CTSが増加しています。1 古典的な手根管症候群は、正中神経が手関節の高さにある手根管を通る際に圧迫または巻き込まれることによって発症します（図1参照）。

病態生理

手首の手根管内を通る正中神経に圧力または圧迫力を加えるいかなる状態も、正中神経神経障害/エントラップメント、ひいてはCTSを引き起こす可能性があるというのが一般的な意見のようである（図2参照）。

手根管症候群の最も一般的な機械的理由は、手根管領域で正中神経に隣接し、空間を共有している屈筋腱の過使用による腫れかもしれない。 腱の腫脹は、腱とその鞘の間に滑液と炎症液が蓄積することで腱を拡大させ（腱鞘炎）、時には循環を通じて重要な腱の栄養経路を閉塞させることがあります。 腱が肥大化すると、身体の他の部位と同じようにスペースを占有する病変が生じ、手首屈筋腱と平行に走る正中神経を侵食、圧迫しはじめます（この場合、正中神経は手首屈筋腱と並行して走っています）。 正中神経の圧迫は、静脈の流出障害、背圧、浮腫の形成を引き起こし、最終的には神経に虚血を生じさせます。 正中神経は感覚、運動、自律神経線維を含む混合神経であるため、この正中神経の圧迫が続くと、最終的に痛みや知覚異常の症状が現れ、手の機能が変化します。

慢性的な正中神経神経障害は、舟状骨萎縮を引き起こすことがあります（図3参照）。 妊娠、甲状腺機能低下症、アルコール中毒、糖尿病などの他の医学的条件も、CTSを引き起こす可能性がある。 また、正中神経や手/手首の解剖学的構造に関 連する骨の異常など、他の人よりもCTSを発症しやす い可能性があることを示唆する証拠もある。 4023>

疫学

手根管症候群は、北米の労災保険会社にとって主要なコスト発生源であると認識されています。 CTS は、すべての時間の主要な職場または職業上の損傷の 1 つです。 職業環境におけるCTS有病率の信頼できる推定値はないが、特発性CTSの人口ベースの推定値は1～4％の間である。 米国におけるCTSの発生率は年間1000人当たり1～3人、有病率は一般集団で1000人当たり約50人とする推計もある。 特定の高リスク群では、発生率は年間1000人あたり150人、有病率は1000人あたり500人以上となる可能性がある。 有病率調査が職業的な環境で行われた場合、この症状はほとんど流行性であるように見えるが、CTSを特徴付けるために使用される診断基準を定義する方法には大きなばらつきがあるため、これらのデータを解釈する際には注意が必要である。 女性は男性よりもリスクが高いようで、女性/男性の比率は3～10:1と推定されている。 CTSの発症年齢のピークは45～60歳である。 800万人以上のアメリカ人がCTSの影響を受けていると推定され、民間企業、政府機関、保険会社が負担する費用は、労災補償だけで年間200億ドル以上と言われています。 手術/投薬、人間工学的介入、医師/病院での診察、リハビリテーション、休業、臨時雇用、再教育の費用を考慮すると、一般に反復性疲労障害の評価と治療にかかる累積費用は、年間 600～900 億ドルに上ると推定されます。 残念ながら、CTSを模倣する類似の病態とともに、この疾患自体（臨床症状）に対する理解が不十分なため、CTSという診断名は、手に影響を及ぼすさまざまな医学的問題が不適切にCTS診断にひとまとめにされ、やや「ゴミ箱診断」になってしまっている。 このため、効果のない治療が行われ、障害にかかる費用が高騰しています。 手根管症候群は、正中神経の感覚・運動分布に一致する手のひらと指（1～3指）の知覚異常・痛みが特徴です。 4023>

筋電図がCTSを特定するためのゴールドスタンダー ド検査であり、電気診断検査は鑑別診断の最前線にあるべき であると主張する人もいるだろう。 また、CTSの診断ツールとしてEMGを使用する 際の問題点として、信号（技術）およびデータ取得の エラー、解釈のエラー、信号の歪みがない場合に関連 する病態の有無を検出するEMG検査の能力が限定され ているという意見もあるが、これらに限定されるもので はない。 患者が手や手首に症状を感じていても、EMG検査で信号の歪みを示さないため、検査目的では偽陰性となることがあることは分かっている。 電気信号の歪みの前に解剖学的な歪み（正中神経の扁平化または肥大）が生じるのか、また、解剖学的な不整と筋電図所見が相関するのかについては、まだ分かっていない。 言い換えれば、神経の扁平化や圧迫が多くなると、筋電図検査で電気信号の変動が大きくなるのだろうか。

確かに、正中神経には、巻き込み問題の大きさと期間に応じて、肥大（急性腫脹）や扁平化（慢性圧迫）などの形態的変化があることを示す良いエビデンスがある。 いずれにせよ、CTSかどうかの判断は、病歴、 身体所見、特殊検査（Hoffman-Tinel、Phalen、Compression testなど）、EMG結果、場合によってはMRI/超音波の結果など を総合して行うことが最も効果的である。 興味深いことに、MRIと超音波診断には、CTSに特徴的な独自の特徴や放射線学的特徴があり、どちらも正中神経の解剖学的障害に焦点を当てている。

現在までのCTSの治療法は、一般的に保存的（非侵襲的）手法と侵襲的手法に分けることができ、それぞれの治療アプローチには支持者と反対者がいる。 CTSに対するこれらの治療法に共通しているのは、一貫した効果や普遍的な優位性が証明されていないことである。 CTSの保存的治療は、歴史的に、特にある目的を達成するために試みられてきた。

• 腱の腫れを抑える（ステロイド注射、イオントフォレーシス、フォノフォレーシス、安静、超音波、レーザー鍼、薬物-NSAIDS）
• 痛みを抑える（鍼治療、薬物-鎮痛剤、鍼治療、薬物-NSAIDS）
• 腱の腫れを抑える（ステロイド注射、イオンフォレーシス、イオントフォレーシス、安静、超音波治療、レーザー鍼、薬物-NSAIDS）。 TENS/MENSアプリケーション）
• 腱の活動を緩和/軽減する（夜間スプリント、活動性を高める装具/サポート）
• 腱の再調整（筋力/ストレッチエクササイズ。 理学療法プロトコル）
• 骨/神経の再配置/解放（操作/調整、位置解放）
• 減圧（ストレッチ、装具、手術-手根管開放）

この最後のカテゴリが、Eck-手根管症候群システムについての議論の出発点として役立つのですが、これは CTS と確定した患者にカスタム装具を使用します（図 4 を参照）。 このタイプの装具を使用するための基本的な前提は、次のセクションで説明します。

CTS のための Eck-bracing

手を繰り返し使用すると、多くの場合、足底筋群と下腿筋群の両方が過大になります。 これら2つの筋群は、手では共通の腱膜（網膜屈筋または手根管靭帯）によって解剖学的につながっている（図1参照）。 使い過ぎによる筋肥大が起こると、網膜腱膜がより強く引っ張られ、手根管を通る腱の圧迫が強くなると考えられています。 さらに、足底・下腿の肥大とそれに伴う筋緊張の亢進により筋反射が起こり、腱膜の緊張が高まることで手根管圧力がさらに高まると考えられています。

Ecks装具は、患者を腱膜が伸展するような姿勢にするように設計されている（図5参照）。 これにより、2つの異なる、しかし相補的な効果が得られる。 一つは、一晩中、硬い腱膜をゆっくりと持続的に伸ばせることである。 もうひとつは、筋反射を疲労させることで、腱膜の緊張を緩和し、手根管に緊張を与える構造をさらに減少させることができることです。 Ecks装具の開発者は、手術やリハビリテーションよりも優れていると報告しています。 Ecks社の臨床チームが行った予備調査（未発表）では、CTSが確認された40例のうち、38例が装具を使い始めてから1週間以内に完全に寛解したことが判明しています。 治療効果はその後何週間も持続し、25人（66%）の患者には症状が全く戻らなかった一方、13人（34%）の患者にはある程度症状が戻り、必要に応じて定期的に装具を使用し続けています3

結論

手根管症候群は、産業における職業上および一般医療においても、厄介な問題であることに変わりはないでしょう。 手術後の瘢痕を含む最適でない結果をしばしばもたらす外科的減圧法に関連するかなりの費用と継続的な病的状態があり、瘢痕除去のためのさらなる手術につながることがあります。

CTS障害の治療における装具の利点は、（1）夜間のみ装着するため、装具使用者の労働時間の損失や機能低下（日常生活動作）がない、（2）減圧手術と異なり、非侵襲的でリハビリが不要なため手術痕のリスクがない、などが挙げられます。 初期の報告では、かなりの割合の患者さんで症状の緩和が確認され、有望視されています。 この装置のもう一つの興味深い特徴は、患者が装具を使用していることを確認するためのコンプライアンス・チップが装置に組み込まれていることです。 このチップは、治療効果だけでなく、患者の行動という重要な側面にも対応しており、多くの労災補償ケースマネジャーが有用と考えるでしょう。 Ecks装具の詳細については、ウェブサイトwww.EckCTS.com。

• 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease（職業性手根管症候群）. クリニカルレビュー。 2003年11月-12月。 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. 手根管症候群ファクトシート。 国立神経疾患と脳卒中の研究所。 2008. 手関節外科医で製品の創始者であるDr Donald Eck, D.O.とEcks装具の販売会社Professional Products Inc (PPI) とのコミュニケーションとデータ/写真の使用許可を得ています。