従来の純音聴力測定では正常な耳鳴り患者における高周波聴力測定の妥当性

要旨

目的。 耳鳴り患者の大半は難聴である。 しかし，耳鳴り患者のサブグループは従来の純音聴力検査（125Hz-8kHz）において正常な聴力閾値を示す。 ここでは、人口統計学的および臨床的特徴に関して、正常な高周波オージオメトリーと病的な高周波オージオメトリーを持つ人々を比較することによって、従来のオージオメトリーが正常な耳鳴り患者において高周波オージオメトリー（>8 kHz）の結果が関連する追加情報を提供するかどうかを検討した。 被験者と方法 レーゲンスブルクの耳鳴りクリニックのデータベースから、従来の純音聴力検査で正常な聴力閾値を持つ75人の患者を同定した。 これらの患者を正常および病的な高周波オージオグラムと対比し、性別、年齢、耳鳴りの重症度、ピッチ、側方性および期間、併存する症状、耳鳴り発症の誘因に関して比較した。 結果 病的高周波オージオグラムの患者は、正常高周波オージオグラムの患者と比較して、有意に高齢で、耳鳴り質問票のスコアも高かった。 さらに、高周波オージオメトリーと耳鳴りの側方性との関連もみられた。 結論 正常な純音聴力計を持つ耳鳴り患者において、高周波聴力計は有用な追加情報を提供する。 耳鳴りの側方性と高周波オージオメトリーの非対称性との関連は，耳鳴りの病因における高周波難聴の潜在的な因果関係を示唆するものである。 はじめに

耳鳴りは、対応する外部音源のない音の知覚である。 耳鳴りは多くの形態を持ち、様々な要因がその病因となり得る。 しかし，難聴が耳鳴りの最も重要な危険因子であることはよく知られている。 耳鳴り患者の大半は、純音聴力検査（PTA）において、特に高周波領域で聴力閾値の上昇を示します。 さらに、ある個人の耳鳴りの周波数スペクトルは聴覚障害の周波数範囲と一致するため、耳鳴りの病因として難聴の関連性が強調されます。 しかし、耳鳴り患者の中には、従来の純音聴力検査の周波数範囲（125 Hz～8 kHz）において検出可能な難聴がない者もいる。 正常な純音聴力検査（PTA）は蝸牛の損傷を確実に排除するものではない、と主張されています。 検査周波数の間や8kHz以上の周波数をコードする有毛細胞の損傷は、従来の聴力検査では検出されないのである。 さらに、正常な聴力検査を受けた耳鳴り患者では、聴覚脳幹反応におけるwave I電位の振幅が有意に減少しており、正常な聴力検査ですでに有毛細胞および聴覚神経線維が損傷していることが示唆された。 これらの研究を総合すると、耳鳴り患者には「隠れた難聴」があるという説が支持されます。 しかし、耳鳴り患者の日常的な評価において、標準的な診断方法として高周波オージオメトリーを推奨すべきかどうかという疑問が残ります。 この疑問に答えるための一つの可能なアプローチは、耳鳴り患者において高周波オージオグラムの結果がどの程度の臨床情報を追加で提供するのか、という調査である。 この目的のために、我々はTinnitus Research Initiative Databaseから正常な従来のPTAを持つ耳鳴り患者を調査し、様々な臨床的および人口統計的特性に関して、HF-audiometryで聴覚閾値が正常なグループと増加したグループを対比させました。 材料と方法

臨床的、人口統計的および聴覚データは、ドイツ、Regentburg大学のInterdisciplinary耳鳴りセンターの患者受け入れ時に日常評価の一部として得られ、 Tinnitus Research Initiative Database に集められました 。 2007年から2012年の間に慢性的な自覚的耳鳴りを呈し、従来のPTAとHF PTAの両方が可能で、従来のPTAで聴力閾値が正常で、データの記録と分析について書面によるインフォームドコンセントを得たすべての患者からデータを分析した。 データベース研究は，地元の機関審査委員会（レーゲンスブルク大学倫理委員会）の承認を受けている。

「正常PTA」という言葉は，125 Hzから8 kHzまでのすべての周波数で15 dB HLと定義された … 続きを読む 耳鳴りサンプル病歴質問票（TSCHQ）は、すべての患者の臨床的および人口統計的データを収集するために使用された。 耳鳴りの重症度は、ドイツ版耳鳴り質問票（TQ）、耳鳴りハンディキャップ目録（THI）、および耳鳴りの大きさ／不快感／いらだち／無感覚／不快感に関するいくつかの数値評価尺度によって評価された。 また、うつ症状の定量化のためにBeck Depression Inventory (BDI) を使用した。 聴覚評価では、従来のPTA（125Hz〜8kHz）、高周波オーディオメーター（10kHz、11.2kHz、12.5kHz、14kHz、16kHz）、耳鳴りのピッチのマッチングが行われた。 聴力測定と耳鳴りのマッチングはMadsen Itera (GN Otometrics, Germany) audiometerとSennheiser HDA-200 supra-aural headphones (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Germany)で行われた。 全周波数の聴力閾値は標準的なHughson-Westlake手順（ステップ：10 dB down, 5 dB up; 2 out of 3）により決定された。 平均聴力レベル（dB HL）は，125 Hzから8 kHzまでのPTAで測定した両耳のすべての閾値を平均することで算出した． 10kHzから16kHzまでの全周波数の平均HF聴力レベル（dB HL）についても同様に行った。 耳鳴りのマッチングについては、耳鳴りの下限周波数と上限周波数を評価し、両者の幾何平均値を中心周波数とした。

患者は2群に分けられた。第1群はHF-audiogramの閾値が正常（全周波数で15 dB HL）な患者（HF-norm）、第2群はHF難聴（HF-HL；少なくとも一つの周波数で15 dB HL以上の聴覚閾値を持つ）患者を含んでいた。 これらの群は，性別，年齢，聴力閾値（125～8 kHzの範囲），耳鳴りの重症度（TQ，THI，評価尺度），抑うつ症状（BDI），耳鳴りの左右差，耳鳴り期間，耳鳴りピッチ，特定の身体症状（頭痛，めまい，顎運動障害，首痛，その他の疼痛症候群）の発現，耳鳴り発現の異なる誘因（大きな音の爆発，ムチ打ち，聴覚変化，ストレス，頭部外傷）について比較された。 群間比較には独立標本検定、カイ二乗検定、フィッシャー正確検定が用いられた。 さらに、高周波オーディオグラムの非対称性と耳鳴りの側方性との関係も検討した。 この目的のために、HF-audiometryの平均値を左右の耳について別々に算出した。 左右の耳の差を非対称指数とし、負の値は右耳のより顕著な難聴を、正の値は左耳のより顕著な難聴を示すと定義された。 この非対称指数を従属変数とし、耳鳴りの左右差（左耳、右耳、両側/頭部内側の3つのカテゴリーで測定）を独立変数とした分散分析を行ったところ、左耳は難聴、右耳は難聴、両側/頭部内側は難聴という結果が得られた。 ポストホックテストは、ボンフェローニ補正を用いて多重比較のためにコントロールされた。 統計学的検定はすべて両側検定とした。 統計的有意性を判断するために、value ofを使用した。 本文および表中のデータは平均値±標準偏差で示した。 結果

慢性耳鳴りの患者75人（61.5％、男性43人、女性32人、平均年齢）のデータを分析した。 これらの患者のうち13名（男性9名，女性4名）は正常なHF-audiogramを有していた（表1参照）。 両グループのHF聴力レベルを比較する独立標本検定は非常に有意であり、正常な高周波聴力と病的な高周波聴力を持つ患者の配分を再確認した（Table 1参照）。 その他の群間比較では、年齢、耳鳴り質問票、耳鳴りハンディキャップ項目が有意であった（表1参照）。 病的高周波オージオグラムの患者は、正常高周波オージオグラムの患者と比較して、有意に年齢が高く、TQとTHIでより高いスコアを示した。 これらの有意な結果は、正常な高音域聴力と病的な高音域聴力のカットオフを15dBから20dBに変更したときにも確認された。 カットオフ値を25dBまで上げると、TQとTHIの群間差はそれ以上有意水準に達しなかった。 その他の結果には変化がなかった。

HF-audiogram asymmetry index for patients with left, right, and bilateral tinnitusを比較した ANOVAは有意（ = 4.76; = 0.012） であった． ポストホックテストでは，左耳鳴と両耳鳴の患者間で有意差が認められた（= 0.012）。 左耳鳴と右耳鳴 ( = 0.086 ) 、右耳鳴と両耳鳴 ( > 0.99 ) では、有意差はなかった。 表2からわかるように、左側耳鳴りの患者は非対称性指数が正の値を示し、左耳でより高い周波数の難聴が起こっていることを示します。 右側耳鳴り、両側耳鳴りの患者は負の値を示し、右耳により多くの難聴があることを示す。 非対称性指標の構成についての詳細は、図1に左耳、右耳、両耳の耳鳴り患者のHF聴力低下の平均値を別々に描いたものをご覧ください。

4. 議論

慢性耳鳴りと難聴の関連性はよく知られています。 難聴は耳鳴りの最も重要な危険因子と考えられており、耳鳴りの左右差やピッチと難聴の関係はいくつかの研究で証明されている。

多くの患者が高域の耳鳴りのピッチを報告していることから、耳鳴り患者の包括的な聴覚評価には、HF-オーディオメトリが含まれるべきであることが提案されている。 本研究の目的は，従来のPTAが正常な患者において，HF-audiometryの結果が臨床的に意味のある追加情報を提供するかどうかを検証することである

まず，我々の耳鳴り患者の大半は，正常な聴力でありながらHF-audiogramに異常があることを見出した． これは，耳鳴りのない対照群と比較して，耳鳴り患者では高周波オーディオグラムと高周波音響放射の異常が増加しているという以前の知見と一致する。 この結果は、標準的な聴力検査と比較して、HF-audiometryが聴覚障害の検出においてより敏感であるという考え方も確認しました。 このことは、高音域難聴群では、標準的なPTAで聴力閾値が悪化する傾向が見られたという我々の知見と合致している。 蝸牛損傷の検出感度を考慮すると、HF PTAをさらに高い周波数まで拡張することも考えられるだろう。 左側耳鳴りの患者では左側のHF聴力障害も顕著であったが，右側耳鳴りおよび両側耳鳴りの患者では右側のHF聴力障害が顕著であった（表2）。 耳鳴りの左右差と聴覚の非対称性が一致することは、聴覚障害が耳鳴りの発生に関与しているという仮定をさらに裏付けるものであり、耳鳴りの診断におけるHF聴力測定の妥当性を支持するものである。 両側の耳鳴りを持つ患者において、HF聴力損失が右に偏るという所見は予想外で、やや不可解である。 今後の研究によって確認されれば、両側性耳鳴りの病態生理学的メカニズムは片側性耳鳴りのそれとは異なる可能性があることを示唆している。 HF難聴群では、耳鳴りのピッチが高いことが予想された。 実際、HF難聴患者の多くでは、耳鳴りの高さは難聴の範囲内であった。 従って、この群では平均耳鳴り音高が高くなった。 しかし、両群とも耳鳴り音高の変動が大きいため、この差は有意水準には達しなかった。 高音域の聴覚閾値の低下と高音の耳鳴りの知覚の組み合わせは、耳鳴り患者のカウンセリングに非常に有用な要素を反映しているのかもしれない。 年齢が上がるにつれて聴力閾値が低下することはよく知られているので、これは驚くことではない。 平均年齢が24.6歳ということは、HF-audiogramが正常であるのは、ほとんどが比較的若い耳鳴り患者であることを示唆している。

第四に、HF-HL群ではHF-norm群に比べTQとTHIアンケートのスコアが高いことがわかった。 しかし，この知見は，HF正常PTAのカットオフを25dB HLに設定すると，この差はそれ以上有意にならなかったので，注意して解釈されるべきである。 先行研究では、より顕著な聴覚障害を持つ耳鳴り患者において、より高い耳鳴りの重症度が報告されている。 この文脈では、言語コミュニケーションに直接影響を与えないはずの高音域の難聴もハンディキャップの増加につながる可能性があることは興味深い。

一つの予想は、聴覚障害以外の病因が、HF-聴力測定が正常な人々により関係しているだろうと言うものだった。 しかし、むち打ち症やストレスなどの発症に関連する出来事や、首の痛みや顎の問題などの併存疾患では、両群に有意差はなかった。 これは、耳鳴りのピッチに群間差がなかったのと同様、比較的小さなサンプルにおける検出力不足に関係していると思われる。 さらに、オージオグラムが正常であっても、蝸牛の障害を排除するものではないことを考慮する必要があります。 したがって、標準およびHF PTAが正常な耳鳴り患者群において、検査された周波数間の蝸牛領域が死んでいたり、有毛細胞や神経線維に閾値に関係しない損傷があることは除外できない

5. 結論

要約すると、従来のPTAが正常な耳鳴り患者における高周波オージオメトリの結果は、耳鳴りの側方性と耳鳴りの重症度に関連している。 これらの結果から，高周波オージオメトリーは，耳鳴り患者の総合的な診断評価において，聴覚的な補完検査として有用であることが示唆された。 聴覚障害の臨床的徴候がない場合、小児を含む若年層の耳鳴り患者における標準的な手順として推奨される必要がある。 HF-audiometryは、従来のPTAは正常だが高域の聴力閾値に障害がある患者に対して、耳鳴りの病因を説明するためのカウンセリングの範囲内で、治療的価値を持つかもしれない。

Conflict of Interests

著者らは本論文の発表に関して利害関係がないことを宣言する。

Acknowledgements

この論文は2013 AAO-HNSF Annual Meeting & OTO EXPO, September 29-October 2, 2013, Vancouver, BC, Canada.

において発表されたものである。