後咽頭膿瘍

OVIEW: What every practitioner needs to know

Are your patient has retropharyngeal abscess?

• 食欲不振、発熱、動作時の首の痛み

• 声の変化、首の腫れ、呼吸困難

これらの症状が見られる他の病気や状態はありますか?

後咽頭膿瘍と同様の徴候・症状を示す他の疾患としては、後咽頭蜂巣炎・痰唾（RPC）、喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、クループ、細菌性気管炎、ジフテリア、血管水腫、リンパ管腫、血管腫、気道内異物、などがあります。

この時期に発症した原因は？

咽頭後膿瘍は通常、咽頭感染の延長線上にあるものです。 また、椎骨骨髄炎の延長で起こることもあります。 小児および成人のRPAの約25％では、副咽頭間隙への外傷による感染である。 上気道感染の頻度が高いため、幼児（通常2～4歳）に多くみられます。

診断を確定するために、どのような臨床検査を依頼すべきですか？

• CBC (Complete Blood Cell Count) with Differentでは、通常、好中球とバンドの割合が増加した白血球増多が認められます。 血液培養（好気性および嫌気性）は感度が低いが、陽性であれば治療の指針として非常に有用である。 血液培養が陰性でも、CBCが正常でも、RPAや後咽頭痰を除外することはできない。

• A群連鎖球菌感染の可能性を確認するために咽頭培養を行うべきである。

• 気道障害のある患者では、外傷やストレスの多い検査手順は、患者の気道が確保されるまで延期する必要がある。 膿は好気性、嫌気性の両方の培養と染色のために提出されるべきです。

画像検査は有用でしょうか？

軟部組織の頸部側面X線写真を最初に使用することができ、咽頭後壁の厚さを決定するのに役立つ可能性がある。

造影CTはRPAや後咽頭膿胸に適した検査である。 造影剤を使用したCT検査は、RPAや後咽頭痰に対して選択される検査であり、正確な解剖学的描出と基礎疾患の範囲を示す。 この検査は迅速であり、通常、患者に鎮静剤を投与する必要はない。 CTの欠点は、放射線被曝、費用、一部の患者に対する鎮静の必要性である。 ある研究では、後咽頭感染における膿瘍の予測におけるCTの精度は75％で、偽陽性率は25％であった。 CTは、後咽頭感染症で入院した小児のRPAと蜂巣炎の鑑別において、感度（43％）および特異度（63％）が低かった

口腔内超音波検査は、非侵襲的で容易に利用でき、小児の耐容性も高い。 鎮静剤または麻酔が必要となることはほとんどないが、超音波検査には限界がある。 超音波検査では造影剤を使用しないため、構造物の識別に限界がある。

診断の確認

後咽頭感染症の臨床的評価は、感染の程度に応じて、頸部痛、頸部硬直、発熱、咽頭腫脹および外頸部腫脹の存在によって行われる。 気道閉塞を呈する小児患者は、気道を適切に確保した上で、適時に慎重な検査を受けるべきである。

蜂巣炎やリンパ節炎と膿瘍の鑑別は臨床的に難しく、しばしば画像診断が必要となる。 造影剤を用いたCTは最も有用な診断手段である。

呼吸困難、恍惚感、頸部腫瘤、閉塞感、流涎、嚥下困難などの身体所見は頸部深部感染を示唆するものである。

上気道感染、中耳炎、外傷の既往がある幼児で、斜頸を伴う頸部痛や腫瘤は、頸部深部感染を疑う必要がある。

咽頭の正中の腫脹や膨隆を示す身体検査は後咽頭腫瘍（例えば,

患者が後咽頭膿瘍であることを確認できた場合、どのような治療を開始すべきですか？

深頸部感染は急速に進行し、患者は通常、入院と合併症に対する綿密な観察を必要とすることがあります。 RPAの治療は、症状の重症度によって異なります。

気道の障害がある患者には、経験豊富な医師による即時挿管が必要です。 静脈内アクセスが確保されたら、非経口的抗生物質の投与を開始し、外科的ドレナージのために耳鼻咽喉科を受診する必要がある。

気道障害のない患者は、耳鼻科医による評価、非経口的抗生物質の投与、水分補給、および痛みに対する適切な治療を行うべきである。 その後、周術期の膿培養（好気性・嫌気性）およびグラム染色の結果に基づいて、 Empiric therapy を変更することができる。 一般にRPAは多菌感染症であり、呼吸器嫌気性菌の分離は検体の採取技術や検査室の取り扱いによって制限される。

以下の非経口抗生物質が初期治療に十分である：クリンダマイシン（25-40mg/kg/日を6-8時間ごとに分けて点滴）またはアンピシリン・スルバクタム（200mgアンピシリン/kg/日を6時間ごとに分けて点滴）。 イミペネム（60～100mg/kg/日を6時間おきに点滴静注）またはメロペネム（60mg/kg/日を8時間おきに点滴静注）が適しているが、これらは高価で追加効果は明らかではない。

経口抗生物質はRPCおよび排液したRPAの外来管理のみに使用される。 アモキシシリン-クラブラン酸（45mg/kg/日-アモキシシリン成分-12時間ごとに分けてPO、成人では875mgを12時間ごとにPO）またはクリンダマイシン30mg/kg/日PO8時間ごとに分けて、成人では450mgを8時間ごとにPO）

MRSA感染が判明した患者はバンコマイシン（60mg/kg/日6時間ごとに分けて静注）またはクリンダマイシン（40mg/kg/日 8時間ごとに分けて静注）で治療する必要があります。 クリンダマイシンは、分離されたMRSAがクリンダマイシンに感受性である場合、または地域の疫学が経験的使用を支持する場合（クリンダマイシン耐性<10%）にのみ使用される必要がある。 リネゾリド経口投与は、MRSA感染が確認された外来患者を管理するための高価な代替治療法である。 投与量は患者の年齢と体重に依存する。 5歳未満：30mg/kg/日を8時間ごとに分けてPO、5～11歳：20mg/kg/日を12時間ごとに分けてPO、12歳以上および思春期の子ども：30mg/kg/日を8時間ごとに分けてPO、12歳未満の子ども：30mg/kg/日を12時間ごとに分けてPO。

経口抗生物質に切り替えるかどうかは、臨床経過に基づき、患者が無熱で、錠剤や液体を飲み込むことができる場合に適切である。

手術は、抗生物質に初期反応しない、>2cm、または気道障害をもたらすすべての膿瘍に必要である。 ほとんどの耳鼻咽喉科医は、感染が主要血管の内側に位置している場合、経口腔的ドレナージを推奨している。

痛みと発熱の臨床的改善は、抗生剤治療および/または外科的介入後24～48時間以内に観察される。

膿瘍のドレナージを行い、発熱や痛みが続く患者は、RPAの部分的なドレナージ、膿の再貯留、周辺構造への感染拡大、敗血症性頸部血栓性静脈炎などの合併症を慎重に評価する必要がある。

各治療法に関連する副作用は何か

抗生剤治療は一般的に安全である。 抗生剤治療の副作用として、発疹、吐き気、腹痛、下痢、骨髄抑制、スティーブンスジョンソン症候群、アナフィラキシー、耳毒性、腎毒性（バンコマイシン）、AST・ALT上昇、偽膜性大腸炎、頭痛などが報告されています

外科的排液に関するリスクは、全身麻酔に関するリスクと同様に出血もあります。

後咽頭膿瘍の予後は？

RPAの予後は、早期に発見し治療すれば良好である。 全身麻酔や経口腔的アプローチによる切開・排液は、いずれも罹患率や死亡率のリスクが低いです。 幼い子どもほどよく罹患します。 抗生物質の普及や医療技術の向上により、発症率は低下しています。 男子は女子よりRPAの発症リスクが高いです。 一般に、RPAは伝染性ではないと考えられています。

RPAの環境的誘因は知られておらず、またRPAに対する遺伝的素因も知られていません。

これらの病原体／遺伝子／暴露はどのように病気を引き起こすのか？

後咽頭腔は、第1または第2胸椎の高さで頭蓋底部から縦隔に伸びています。 小児では、後咽頭リンパ節の化膿を伴う上気道感染に続いて、後咽頭痰瘍および膿瘍が発生するのが普通である。 これらのリンパ節は通常3～4歳までに萎縮する。

5歳を過ぎると、後咽頭感染症の頻度は低くなる。 RPAを呈する年長児や成人では、異物摂取、外部外傷、挿管や食道鏡検査などの器具使用歴があることが多い。

診断と管理に役立つかもしれないその他の臨床症状

疾患や治療から予想される合併症は何か？

RPAの主な合併症は、縦隔炎、Lemierre症候群（頸部深部静脈の血栓性静脈炎）、頸動脈破裂、敗血症、気道障害、骨髄炎、肺炎などです。

Are additional laboratory studies available; even some that is not widely available?

How can be prevented retropharyngeal abscess?

RPAから子どもを守るためのワクチンはない。しかしRPAは上気道感染の合併症から生じることが多いため、生後6ヶ月未満のすべての健康な子どもとハイリスク子どもに対してインフルエンザワクチンの定期接種が推奨されている。

What is the Evidence?

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Ongoing controversies regarding etiology, diagnosis, treatment

RPA の診断確定におけるCTスキャンの有用性については議論が続いている。 しかし、より良い画像診断が利用できるようになるまでは、口腔内超音波検査で評価できない患者に対して選択すべき検査であることに変わりはない。 後咽頭感染症の子どもを対象としたいくつかの研究では、内科的治療（抗生物質のみ）により入院期間が延長したり、合併症が発生したりすることはありませんでした。 しかし、それらの小児における膿瘍の大きさは記録されていません。 膿瘍が小さい小児では、罹患率、死亡率、入院期間などのパラメータを低下させることなく、抗生物質のみで治療できる可能性がある。 外科的介入に関する決定を下す際には、画像検査と合わせてすべての臨床情報と臨床的外観を用いることが推奨される

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