双極性障害（BPD）は、「頻繁な再発、症状の再燃、残存する症状によって特徴づけられる」1。その主な特徴は、気分エピソード（うつ状態と躁状態または軽躁状態）の存在だ
女性におけるBPDの発生率は、生殖期の12歳から36歳で「ピークに達する」とされています1。 躁病のエピソードは、妊娠しているBPDの女性の約25％から30％で起こると推定されています2。 BPDの女性は，産後に精神病を発症するリスクが5人に1人，非精神病性大うつ病を含む産後の気分エピソードを経験するリスクがさらに高い（最大40％～50％）3，4
BPD患者の妊娠を支援するには，薬物を中断した場合の躁またはうつ病エピソード再発リスクと薬物の催奇形性作用のリスクのバランスを取ることが必要である。 この臨床的難問に光を当てるため、Psychiatry Advisorは、ハーバード大学医学部講師で、マサチューセッツ州ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院生殖精神医学コンサルテーションサービス部長のLeena Mittal, MDにインタビューした。 Mittal博士はまた、ママたちのためのマサチューセッツ児童精神医学擁護プログラム（MCPAP）のアソシエイト・メディカル・ディレクターでもあります。
精神医学アドバイザー。 数十年前、BPDの女性は、母親と赤ちゃんへのリスクのために、しばしば妊娠を避けるように助言されました。 例えば、Kay Redfield Jamisonは、双極性障害のために妊娠しないように医師からアドバイスされたことを述べています。
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ミタル先生 私たちは、妊娠することは女性の選択だと考えています。 BPDの女性にも、すべての女性が持つのと同じ選択肢があるのです。 計画を立て、薬やその他の治療を管理することで、BPDの女性は安全で健康的な妊娠をすることができるのです。
BPDには、計画外妊娠のリスクに影響を与える側面があります。 例えば、躁病にしばしば伴う衝動性は、性的亢進、危険を冒す行動、同時進行の物質乱用、無防備な性交につながり、BPDの女性では一般集団よりも計画外妊娠の発生率が高くなります2。目標は、女性が計画的に、熟考して選択できるようにすることです6-9
精神医学アドバイザーズ BPDの女性を治療する精神科医は、妊娠計画に関してどのような役割を果たすのでしょうか。 精神科医はBPDの女性患者に生殖の目標について話をする必要があります。 Oregon Foundation for Reproductive Healthのキャンペーン「One Key Question」10では、すべての医療者が、生殖年齢にあるすべての女性患者に対して、今後1年間に妊娠する予定があるかどうかを尋ねることを推奨しています。 その答えが「いいえ」であった場合、次の質問は、患者が妊娠を予防するために何をしているかというものです。 答えがイエスであれば、次の質問は、患者が妊娠のために何をしているかである
このアプローチは、BPDの女性を治療する精神科医にとって特に重要である。 それは，精神保健サービスの提供の中で，生殖に関する健康についての議論を避けてはならず，患者が妊娠するまで待ってはならないという概念を捉えたものである。 しかし、多くの精神科医は、それが自分の役割だと感じていなかったり、こうした話題に触れるための十分な教育を受けていなかったりして、こうした議論を避けています。 精神科医がこのような役割を果たすために、どのようなリソースがあるとよいでしょうか。 精神科医と産科医は、妊娠中や産後の女性のケアを専門とする周産期精神科医に相談することができます。 しかし、このような専門的なケアにアクセスするのは難しいかもしれません。
私はMCPAP for Moms（https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx）でアソシエイトディレクターを務めており、医療機関が妊娠・出産後の患者の精神衛生や物質使用の懸念を特定し対処できるよう支援を行っています。 私たちは、主に産婦人科医や精神科医など、妊娠前、妊娠中、産後、または出産後の女性を治療する処方者のための能力開発リソースとして、このサイトを設立しました。
BPDの多くの女性は、精神科と産科の2つの分野の間に位置する傾向があります。 多くの精神科医は、妊娠している女性に何を伝えたらよいのかわからず、産婦人科医に紹介します。 しかし、多くの産婦人科医は、向精神薬に精通しているわけではありません。
私たちのプログラムには、いくつかの要素があります。 医療従事者は、精神疾患を持つ女性の生殖医療に関する問題について、電話や面談で私たちに相談することができます。 私たちは、リソースへのリンクを提供し、研究、論文、評価ツール、フォームへのリンクも提供しています（https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx）。
Psychiatry Advisor: 過去には、催奇形性などの影響を恐れて、妊娠中のBPDの女性には精神科の薬が差し控えられました。11 現在のアプローチはどうなっていますか。 この問題に取り組むには、潜在的な催奇形性の相対的リスクと治療中止のリスクのバランスをとる必要があり、これは非常に個別的な判断となります。 2人の患者が同じであることはありません。 気分安定が良好で服薬アドヒアランスが良く，病歴がそれほど重くない女性と，病気の経過が重く，エピソードが頻繁にあり，アドヒアランスが悪い女性では，異なるアプローチが必要になります。
現在の研究では，BPDの妊婦は薬を止めるべきではなく，特定の薬を止める必要があっても急に止めるべきではないことが示唆されています1，2，11。 妊娠中に薬物を中止した場合，特に中止が急であれば，再発のリスクが高い12,13。
また、ある薬を中止して、「より安全な生殖プロファイル」を持つ別の薬に置き換えることも賢明ではありません。なぜなら、女性は今、異なる分子構造、異なる薬物動態、異なる胎盤通過プロファイルを持つ新しい薬剤を受けており、胎児は新しい曝露のたびに新しいリスクを蓄積していくからです。 現在服用している薬剤の量を最適化し、女性が服用する薬剤の数を最小限にすることが望ましいのです。 一部の薬剤は安全に除去することができます。 例えば、女性が不安のために必要な薬と睡眠のために必要な薬を服用している場合、両方ではなく片方だけを使用することが可能な場合があります。 妊娠中の女性にとって、どの薬や薬効分類が最も好ましいですか？ 近年の大きな変化の一つは、リチウムに対する考え方です。 リチウムはエブスタイン異常のリスクを高めると考えられていましたが、その影響の大きさは以前考えられていたよりもずっと小さいと理解されています2、14、15。この理解の変化により、気分安定薬として、特に産後の精神病の予防に重要なリチウムがより有力な選択肢になりました。 しかし，その代謝は妊娠中の内因性ホルモンの影響を受けるため，慎重に管理する必要がある。 さらに、産後すぐは妊娠前の用量まで減量する必要があります。2 これらの薬剤の使用を支持するデータが増えたことは、非常に心強いことです。 バルプロ酸は他の気分安定薬に比べて催奇形性のリスクが高い。14,16 非定型抗精神病薬も主力の一つである。 2
選択的セロトニン再取り込み阻害剤の使用を支持するデータはここ数十年で蓄積されており、これも心強いものである17,18。 新生児の構造的異常との明確な関連はないが、新生児の肺高血圧症や新生児適応症候群とのわずかな関連があるが、通常は長期的な影響はない18
最近の研究では、双極性障害の女性の子供における出生前の向精神薬曝露による12、26、52週目の精神運動、認知、行動への重大な影響はなく、ほとんどのスコアが正常範囲内であることがわかった19
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