多発性骨髄腫における脊椎のMultidetector CT。 MR画像およびX線撮影との比較 : American Journal of Roentgenology: Vol.178, No.6 (AJR)

考察

CTは確立した技術だが、マルチレベル骨髄腫をイメージングするのにはほとんど使われていない． ほとんどの報告では、脊椎の周囲領域の軸方向CT画像の使用に関するものである。 一部の研究では、脊椎の限定された部分の多面的な再撮影も使用されている。 多発性骨髄腫患者における脊椎全体の CT による評価は報告されていないが、これはおそらく CT 技術のいくつかの限界によるものである。 連続的な CT スキャンでは、検査部位を隙間なく評価することはできない。 スリップリング技術に基づき、1987 年に連続データ収集が技術的に可能になった。 1989年にヘリカルCTが導入されて以来、身体の一部のボリュームスキャンが可能になったが、撮影時間が長く、X線管の出力に制限があるため、z軸に沿って大きなボリュームをカバーするためには5mm以上のスキャンコリメーションを使用する必要があった

1cm未満の小さな溶解性骨病変を検出するには、高い管電流と管電圧で狭いコリメーションのプロトコルが必須であり、これらのパラメータが固有の分解能と画像ノイズに影響するからだ。 脊椎全体の検査は、高性能のCT用X線管のみで可能であり、高い蓄熱容量が必要である。 1回転で複数スライスの同時撮影が可能なため、全身撮影の場合、撮影時間を1分未満と大幅に短縮することができます。 また、1回転4スライスの同時撮影により、管球の出力を上げることなく、より高速な撮影が可能です。 画像再構成のアルゴリズムは、適用された線量をすべて使用するため、臨床の現場で最も柔軟に対応できます。 これらの事実が、高電流・高電圧でのnarrow-collimationプロトコルの基礎となり、我々のシリーズでは有効スライス厚を3mmに減少させることができました。 また、造影剤を静脈内または経口投与せずにデータ取得を行うため、スキャン時間そのものは我々の環境では大きな欠点とはならない。 このアプリケーションでは、管電流時間積が潜在的な制限要因である。X線管の出力が大幅に向上したため、管電流時間積はすべての患者で診断上正確な範囲（250 mAs）に維持することができるようになった。 CTパッケージに統合された効率的で迅速な後処理ユニットを使用することにより、脊椎全体の高品質なマルチプレーン再構成をルーチンワークフローに組み込むことができる。

画像再構成の増分が非常に重なるため、すべての高品質データセットは最大800枚の軸画像で構成されている。 画像解釈のために、脊椎の矢状面と冠状面の多面的な再構成を使用して、画像数を限られた合理的な数まで減らした。 MRイメージングやX線撮影と比較して、MDCTデータセットの多面的画像再構成は、個々の患者の特徴（例えば、脊柱側弯症）に適応することができます。 異常所見がある場合、その部位の軸方向ソーススライスから、腫瘍の大きさと軟部組織への浸潤に関する追加情報が得られる場合がある。

20年以上前にDurieとSalmonが発表した病期分類によると、多発性骨髄腫における骨膜浸潤は治療に大きな影響を及ぼすとされている。 多発性骨髄腫のステージIで、血液パラメータに限られた変化しかなく、X線写真で骨格病変が2つ以下の患者は、治療を行わずに臨床的にフォローアップされるが、ステージIIまたはIIIの多発性骨髄腫患者は化学療法を必要とする。 したがって、多発性骨髄腫の初期病期分類では、骨性進展の十分な評価が重要である。

皮質骨および海綿骨に関する詳細な情報を提供するために、X線写真は不可欠である。 脊椎と骨盤の X 線撮影を MR 画像で代用すると、第Ⅲ期の多発性骨髄腫患者の約 10%を過小評価することになる。 多発性骨髄腫患者の脊椎外周部の腫瘍範囲を評価するのに、X 線撮影よりも CT が優れていることは、いくつかの研究により示されている（図 1A、1B、1C）。 我々の患者集団では、Multi-anar reformationの評価のみで従来のX線撮影よりも多くの骨病変をMDCTで発見した（図2A,2B,2C）。 特に仙骨と骨盤では、MDCTで骨病変が顕著に多く認められました（図3A,3B）。 また，限られた症例数ではあるが，MR画像のみでは十分に認識できない2つ以上の溶解性骨病変をMDCTで認めた症例が18例中5例（27.8%）あった（図4A，4B，4C）． 従来のX線撮影では、3例（16.7％）の進行した溶解性骨病変が十分に認識されなかった。 そのため、これらの患者はMR画像とX線写真で過小評価されていた。 単なるびまん性骨減少症はMDCTでは評価が困難であった。 この所見は非特異的であるため、骨減少のさらなる評価には、MDCTまたは従来のX線撮影とMR画像との相関が必要と思われる（図5A,5B,5C,5D,5E)。 しかしながら、MR画像検査の20%までは、骨髄に大きな浸潤があるにもかかわらず、異常がないことがある。

拡大表示 (89K)

図1A.MR画像検査による骨粗鬆症。 -DurieとSalmonの基準による多発性骨髄腫ステージIIIの77歳男性。 腰椎の側面X線写真でL2-L4に浸潤する多発性骨髄腫を示す。

拡大表示 (106K)

Fig.1B. -DurieとSalmonの基準による多発性骨髄腫ステージIIIの77歳男性。 マルチディテクターCTデータセットの矢状面の再構成により、脊椎全体への多発性骨髄腫浸潤の兆候として、びまん性骨減少および局所的病変が描出される。 L1端板付近の局所病変（矢印）は従来のX線写真（A）では確認できない。

拡大表示（125K）

図1C. -DurieとSalmonの基準による多発性骨髄腫ステージIIIの77歳男性。 矢状面のT1強調MR画像（TR/TE, 487/20）では、L1の病変（矢印）を含む脊椎全体の多発性骨髄腫浸潤を示す。

拡大表示（91K）

Fig. -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫と新たに診断された68歳の男性。 腰椎側面X線写真とマルチディテクターCT（MDCT）およびMR画像に対応し、L5後稜に大きな溶骨性病変が認められる（矢印）。 さらに腰椎、T3、T9に直径1cm以上の病変があるが、従来のX線写真では認識できない。

拡大表示 (98K)

図2B. -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫と新たに診断された68歳の男性。 MDCTスキャンではL5（矢印）、L1-L4、T3、T9（矢頭）に直径10mm以上の病変が認められる。 すべての椎骨に直径5mm～1cmの骨減少または病変が認められる。 L1では地板が見える。

拡大表示 (81K)

図2C. -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫と新たに診断された68歳の男性。 矢状面のT2強調MR画像（TR/TE, 2957/120; エコートレイン長, 13）では描出したすべての椎骨に腫瘍の浸潤が認められる。 腰椎の1cm以上の病変（矢頭）、特にL5（矢印）が明瞭に描出されている。

拡大表示（152K）

図3A. -多発性骨髄腫の長い既往を持つ77歳の男性。 骨盤のX線写真では右腸骨の大きな骨溶解（矢印）が認められ、腸骨稜も含まれている。 骨髄腫の浸潤による左大腿骨頚部骨折のため、左側に骨接合術が行われた。 -77歳男性、多発性骨髄腫の長い病歴を持つ。 右寛骨臼の破壊（直線矢印）と左寛骨臼の小さな転移病巣（アスタリスク）をマルチディテクターCTデータセットのマルチプラナーリフォームで確認することができる。 右腸骨の骨融解を認める（曲がった矢印）。 従来のX線写真（A）では見られなかった左腸骨の追加転移（矢頭）を認める。

拡大表示（79K）

図4A. -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の既往のある68歳の男性。 腰椎の側面X線写真に複数の溶骨性病変を認め、1つはL5（矢印）である。

拡大表示 (109K)

図4B． -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の既往のある68歳男性。 L5の同じ病変がマルチディテクターCTデータから計算されたmultiplanar reformationで確認できる（矢印）

拡大表示（111K）

図4C． -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の既往を持つ68歳男性。 T1強調画像（TR/TE, 48/20）ではL5に均一な信号が認められ、病巣はない。

拡大表示（86K）

図5A． -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の82歳女性． 胸椎の側面X線写真では全脊椎にびまん性の骨減少を認める。

拡大表示 (116K)

Fig. -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の82歳女性。 腰椎のX線写真はAと同じ所見である。 -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の82歳女性。 腰椎と胸椎の矢状面多面体変形は、マルチディテクターCTデータセットから算出され、びまん性の骨減少を示す。 5mm以上1cm未満の病変も散見される。

拡大表示 (65K)

図5D． -DurieとSalmonの基準によるステージIIIの多発性骨髄腫の82歳女性． 腰椎と胸椎にびまん性に浸潤するT1強調画像（TR/TE, 487/20）

椎体骨折のリスク評価も多発性骨髄腫患者の困難さの一つである。 これまでの研究では、MR画像上の局所的な骨髄病変と椎体圧迫骨折との相関を示すことができなかった。 多発性骨髄腫は局所的な骨髄病変だけでなく、CT や従来の X 線画像で骨減少を示す海綿体構造のびまん性減少も引き起こすため、これらの椎骨の骨折リスクを推定することは依然として困難であろう。 したがって、我々は、潜在的な不安定性に関してのみ、局所的な椎骨病変を評価した。 MDCTでは，従来のX線撮影よりも2倍多くの潜在的不安定病変が認められ，MR画像よりもさらに多くの骨折リスクと考えられる病変が認められた。

骨格の安定性の評価においてMR画像と比較してCTの大きな利点は，皮質骨構造が明確に描出されることである。 しかしながら、1年間のフォローアップ期間中に、新たな軽微な骨折を2件しか観察しなかった。 MR画像と従来のX線撮影では、これらの骨折のうち1つしか予測できなかったのに対し、MDCTでは両方とも正しく予測できた。 注目すべきは、MDCTで骨折の危険性があるとされた7つの椎骨とMR画像で骨折の危険性があるとされた6つの椎骨が胸椎に位置していたことである、従来のX線撮影ではこれらの病変のうち3つしか認識されなかった。 この観察は、胸椎のX線写真の評価の難しさを反映している。 肺構造および肩甲帯による重畳は、この点でよく知られたハンディキャップである。 従って、多発性骨髄腫の評価には、特に胸郭における断面撮影が有効である。 さらに、CT により、多発性骨髄腫の浸潤部位として一般的な胸郭と肩の評価を 1 回の検査で行うことができる

結論として、MDCT では thin-collimation プロトコルを使用して脊椎全体の撮影を行うことができる。 MDCTデータセットの多面的再形成により、評価すべき画像数が減少し、多発性骨髄腫の骨膜浸潤に関する詳細な情報を得ることができる。 特に骨盤や胸椎のような解剖学的に複雑な領域では、MDCT は従来の X 線撮影より優れている。 しかし、被曝線量が高いため、この検査プロトコールでは厳格なレジメンが不可欠である。 多発性骨髄腫は主に高齢者に発症するため、この高線量プロトコルは多発性骨髄腫の骨格評価に適していると考えている。 従って、線量を考慮することは、この点では大きな欠点とはならない。 フォローアップ検査では、低線量プロトコルを検討する必要がある。

従来のX線撮影やMR画像と比較して、MDCTは椎体骨折のリスクについてより詳細な情報を提供する。 CTや従来のX線撮影による骨減少症の評価は非特異的であり、MR画像との相関なしにMDCTや従来のX線撮影を行うと、画像所見を誤って解釈してしまう可能性がある。 骨髄のびまん性変化を評価するためには、MR画像は依然として選択される画像診断手段である。 脊椎の MR 画像は、骨髄浸潤が証明された患者の最大 20%で正常所見を示すため、多発性骨髄腫の初期病期分 類には、脊椎の MDCT と組み合わせて MR 画像を使用するべきである。

さらに、提示した方法は、他の腫瘍の骨性病変の評価にも適しており、一度の検査で胸部と腹部全体のMDCTを併用する場合の補助として使用することが可能である。