国際頭痛分類第2版（ICDH-II）｜Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

WHAT HAS CHANGED

広く使われている分類体系やその診断基準が著しく変化すると，以前の基準で得られた知識は改訂後の基準で診断された障害には妥当性が不確実となり，適用できない可能性がある． その結果，多くの研究が繰り返されなければならなくなる。 幸いなことに、最も重要な頭痛疾患の診断基準は、第1版の分類以来、長年にわたって論争がなく、その結果、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、慢性外傷後頭痛、三叉神経痛の基準は、ICHD-IIにも残されている。 1988年の定義を用いたこれらの疾患の研究は、現在も有効であり、将来も有効であろう。 しかし、発表された証拠により、他の多くの重要な変更が指示された。

以前と同様に、分類は一次性頭痛障害（第1～4章）と二次性頭痛障害（第5～12章）に分かれている（表1および表2）。 前者には、最も重要なものとして、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛が含まれる。 後者は、その数が多いが、診断基準に明記された他の原因疾患に起因するものである。 ICHD-IIで新たに追加された付録には、臨床的に遭遇する頭痛のうち、まだ疾患として認識されていないものについての基準を提案し、それらについての研究を活性化することを目的としている。

The most important changes to the classification and diagnostic criteria of migraine related to migraine with aura.The most important changes to the most most level of the classification of the migraine with aura.Therapyは片頭痛の診断基準に対する最も重要な変更である。 改訂された基準は、前兆の診断方法を根本的に変えるものではないが、より理解しやすく、適用しやすいものとなっていると考えている。 さらに、前兆のある片頭痛を、典型的な前兆（これ自体、詳細な診断基準がある）の発生によって特徴づけられ、それぞれ片頭痛、非片頭痛、頭痛が全くないなどのサブタイプに細分化できるようになった。 また、前兆を伴う片頭痛に加え、現在2つの原因遺伝子が見つかっている優性遺伝性の片頭痛である家族性片麻痺片頭痛（FHM）の診断基準もかなり明確になってきている。 散発性片麻痺片頭痛 (SHM) が新たに加わり、FHM と SHM は、以前は脳底型片頭痛だったものの新しい用語である脳底型片頭痛とより明確に区別されるようになりました。 この診断は、前兆のない片頭痛の痛みと関連症状が、3ヶ月以上にわたって月に15日以上あり、薬の使いすぎがない、という基準を満たしている患者に与えられます。 月15日以上の片頭痛の原因として最も多いのは、後述する薬の使い過ぎで、薬物乱用頭痛（MOH）と呼ばれるものです。 CMは、定義上これが2ヶ月以上ないもので、おそらく稀な症候群であり、良い症例は詳しく発表されていませんが、専門家は皆、議論の余地のない症例を見ています。 CMの基準を満たした上で、薬の使いすぎがある、あるいは疑われる場合、診断名はProbable MOHとProbable CMとすべきである。 さらに、この分類の原則は、患者に存在するすべての頭痛を別々に診断し、コード化することであるため、先行する片頭痛のサブタイプ（ほとんど必ず前兆のない片頭痛）も診断されることになる。

緊張型頭痛（TTH）では、唯一の重要な変更は、episodic subtypeがinfrequent episodic TTHとfrequent episodic TTHに細分化されたことであった。 前者は月に1回以下の頻度で起こる頭痛と定義され、このような軽度の頭痛は健康上の問題とは考えにくく、むしろ一般集団における正常な変化として（それでも分類が必要ではあるが）分けられたのである。

群発頭痛や他の三叉神経性自律神経セファロギアとの大きな違いは、結膜充血や涙を伴う短時間の片側神経型頭痛発作（SUNCT）が含まれることである。 さらに、発作性斜頸のepisodic subtypeが新たに認識された。

その他の一次性頭痛の下には、かなりまれではあるが神経科医に知られるべき頭痛障害として、hypnic headache、 new daily-persistent headache（NDPH）、 hemicrania continua、およびprime thunderclap headacheが新たに含まれるようになった。

分類の第2節の明らかな改良点は、すべての二次性頭痛の基準が同じフレーム上に構築されたことである。基準Aは頭痛の特徴を特定し、基準Bは原因疾患の存在を要求し（これが重要な場合、別の診断基準のセットを伴うこともある）、基準Cは因果関係を定義し（しばしば単に密接な時間関係）、基準Dは原因疾患の治癒または寛解後に頭痛が大幅に改善または消失することを要求している。 A〜Cを満たしているがDを満たしていない場合、一般的には、頭痛はおそらく.Naに起因すると診断することが推奨される。 例外もあるが、現在この種の疾患としては、慢性外傷後頭痛、むち打ち症に起因する慢性頭痛、細菌性髄膜炎後慢性頭痛のみが認識されている。 その他は、その存在を支持する証拠がないため、付録に含まれている。 この方式により、各頭痛の特徴がより明確になり、二次性頭痛の病名研究がより活性化されることが期待される

因果関係は、二次性頭痛の分類における重要な問題である。 ICHD-IIでは、二次性頭痛に使用される用語が強化され、因果関係のより良い証拠を反映するようになった。 以前は、これらの頭痛は原因疾患との関連で説明されていたが、この用語は全体的に起因するものに置き換えられている。 しかし、因果関係は必ずしも臨床的に明らかでなく、また確実でもありません。 たとえば、ある患者が頭部外傷とともに、あるいはその直後に初めて頭痛を発症し、この頭痛が数ヵ月あるいはそれ以上持続する場合、慢性外傷後頭痛の診断に異論を唱える人は少ないだろう。 1988年の分類では、このようなde novoの頭痛は、頭痛の原因として認識されている他の疾患と密接な時間的関係をもって発生したものだけが認められました。 このため、受け入れがたい事態が発生した。 頭痛の頻度が少なくても、頭部外傷の後、頻繁に激しい頭痛が起こり、現象的には依然として頭痛の定義に合致する患者は、過去には外傷後頭痛の診断を受けることができず、頭痛の診断を受けるだけであったのである。 この問題は、（状況に応じて）1つまたは2つの診断を認めることで解決された。一次頭痛の診断、つまりこの場合は頻度の少ないエピソード性TTHと、二次頭痛の診断、つまりこの場合は慢性外傷後頭痛を伴うか伴わないかの診断である。 二次的な頭痛の診断の追加には、次のような状況が考えられます。 (i) 疑われる原因と、以前からあった頭痛の明らかな悪化との間に密接な時間的関係がある (ii) 疑われる原因は、現在あるような頭痛を引き起こすことができると知られている (iii) 以前あった頭痛の悪化が非常に顕著である (iv) 原因と思われる疾患の治癒または寛解後3カ月以内に頭痛が大幅に改善（以前のパターンに戻る）するか消失する。

二次性頭痛に関するすべての章は、より慎重な見直しの恩恵を受けており、初版よりも優れた記述を含み、よりよく参照されている。 2つの新しい章が追加された。 1つは、恒常性の障害に起因する頭痛を扱い、高血圧、低酸素、高炭酸などの全身性障害や、ホルモン、体液、その他の障害による頭痛を含んでいる。 もう一つの新しい章では、精神障害に起因する頭痛を認めた。 1988年版では、精神疾患は頭痛の原因であることだけが認識されていました。 現在では、他の原因となる疾患と同様に位置づけられています。 残念ながら、精神科患者の頭痛に焦点を当てた研究はほとんどなく、この章では頭痛の原因（併存するのではなく）となることが疑いなく証明されたと考えられる2つの疾患のみが掲載されています。 しかし、専門家の意見では、精神疾患は頭痛の原因であることが非常に多く、付録には慎重に提案された診断基準とともに、これらの精神疾患の多くが示されている。

ICHD-IIでは、臨床的に非常に重要な疾患として、薬物乱用頭痛（MOH）が新たに追加された。 以前は、物質の慢性的な使用に関連した頭痛として、十分にカバーされていなかった。 片頭痛や胸痛を持つ人が、急性の抗片頭痛薬や鎮痛剤を長期にわたって頻繁に常用すると、一次性頭痛を悪化させる危険があるということは、現在ではよく知られている。 この新しい用語は、従来の意味での濫用や誤用を避けるもので、大多数の患者には当てはまらないからです。 過剰に使用された薬剤は、悲しいかな、過剰な頻度で使用することの危険性を知らない医師によって処方され、処方箋で指定された範囲内で使用されることが多いのです。 トリプタン系、エルゴタミン系、オピオイド系、複合鎮痛薬は月に10日以上、単純鎮痛薬は月に15日以上という制限が示されています。 なお、1ヶ月に服用する薬の量は、もはや使いすぎの主な基準とはみなされていない

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