By Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
なぜ私たちは患者の状態、文書、推奨ガイドラインの遵守を気にするのでしょうか？
それは病院、つまり「私たち」がお金を得る方法だからです。 患者のケアが最優先ですが、私は、ほとんどの看護師は給料をもらわなければ、患者のケアをしていないと言いたいのです。 利用審査（UR）とは、ケアのエピソードを審査するプロセスです。 この審査では、保険会社が医療サービスに対して適切な金銭的補償を行うかどうかが確認されます。 URのプロセスとUR看護師は、コストを最小限に抑えることを促進します。
UR看護師は何をするのか
UR 看護師は、他の多くのベッドサイド看護師とは異なる言語を話します。 どのような環境でも、支払いを正当化したり、代替ステータスを提案するために、病院のURナースと保険のURナースは、まず医療上の必要性の基準について話し合います。 もし看護師間でステータスとそれによる支払いについて不一致があれば、次に医師が予定されているピアツーピアのカンファレンスで医学的必要性について議論する。
なぜ私たちはURプロセスに従うのでしょうか？
URプロセスは患者を治療するために必要なものです。 病院はURプランがなければメディケアの受益者を受け入れることができません。 連邦規則集（42 CFR 456および42 CFR 482.30）およびメディケア給付政策マニュアルは、病院と保険会社が従わなければならないガイドラインを提供しています（U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d）
病院が使用する最も一般的なガイドラインとは？
急性期の入院患者はケアの適切さを判断するのにミリマンとインタークオールの基準を使用しています。 どちらの基準も、プロバイダーや保険会社が使用する、エビデンスに基づくスクリーニング・ツールです。 医療上の必要性を判断する際に、顧問医師の専門的な意見に取って代わるものではありません。 保険会社と医療提供者の間に意見の相違がある場合、保険会社は拒否を出すことがあります。 その場合、医師アドバイザーはピアツーピアのカンファレンスでケースを話し合います。 この会議の後、まだ意見の相違がある場合、病院は患者さんの許可を得て、書面による第2レベルの不服申し立てを行うことができます。 保険会社によっては(例：United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana)、Millimanの言語を使用し、その他の保険会社（例：TRICARE, Blue Cross, Sunshine State）はInterQualの言語を使用しています。 両方のツールの使い方を知っておくことは有益です。
このプロセスについて、すべての看護師が知っておくべきことは何ですか
文書化が最も重要です。 客観的な情報を文書化することが重要です。 多くの場合、レビューはナースノートで提供される現状から始まります。 このメモには、酸素飽和度、酸素投与モード、痛み、摂取量、排出量、異常な兆候や症状などが含まれることが多い。 医師のメモには、過去の病歴やケアプランなどの関連情報が記載されるべきである。 この情報は、状態や支払いを決定する際に参照される。 看護師は、支払いがあってもすべての患者を平等に扱うが、看護師が支払いについて意識し、患者がどのように請求されるかを知ることが重要である。 また、保険会社は通常、患者が入院状態にある場合、かなり多くの支払いを行います。
Does Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) care about Milliman or InterQual criteria?
CMS は入院決定の際に考慮すべき多くの要素の一つとして入院ガイドラインを推奨しますが、特定の基準を支持したり特定の権限を与えたりしているわけではありません。 メディケアは観察（メディケアパートB）患者に対し、メディケア外来観察通知（MOON）と呼ばれる紙の通知を発行し始めた。 観察入院の患者は通常、入院費の一定割合（通常20％）を支払う。これは共同保険金として知られている（Medicare.gov, n.d. ）。 入院状態（メディケアパートA）の患者は、滞在中の控除額を支払うが、2020年の控除額は1,408ドルである（Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019）。 民間保険にも同様のガイドラインがあります。 入院患者の控除額は、観察状態での20％の共同保険より少なくなることもある。 メディケア患者は、メディケアがSNF滞在の費用を支払うために3日間の資格ある滞在をする必要があります。 病院での滞在もSNFでの滞在も、本質的には監護施設とはみなされない。 メディケアは、入院中の最初の 20 日間の費用を支払います。 20日以降は、21日目から100日目までの日額控除（現在1日あたり176ドル）を患者が負担することになります。 患者が二次保険に加入している場合、メディケアと二次保険の両方が、ケアのエピソードごとに100日間カバーします。
Sandra Salleyは、フロリダ州ジャクソンビルのBaptist Medical Centerで利用管理業務を行っています。 彼女は、急性期医療、入院リハビリテーション、行動医療、急性期小児患者を対象とした利用審査で12年の経験を積んでいます。
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.)である。 Medicare Benefit Policy Manual（メディケアベネフィットポリシーマニュアル）。 https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019年、11月). 2020年メディケアパートAおよびBの保険料と免責金額。 https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). 入院または外来病院のステータスはコストに影響します。 https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). 電子連邦規則集(Electronic Code of Federal Regulations)。 https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse