G&H 便中ラクトフェリンとは何ですか、そしてどのように検査することができますか
BA 便中ラクトフェリンとは好中球内にある鉄結合性タンパク質の一種です。 好中球から放出されるラクトフェリンの量は、消化管の炎症の重症度と相関があることが示されています。 ラクトフェリンは便の中で室温で数日間、冷蔵ではさらに長い期間安定です。 糞便中のラクトフェリンは、市販の酵素免疫吸着法を用いて検査することができますが、テックラボの糞便中ラクトフェリン診断検査だけが、米国食品医薬品局から定量的または定性的な結果を提供することを認可されています。 便中ラクトフェリン検査は、炎症性腸疾患（IBD）と過敏性腸症候群（IBS）の鑑別、IBDの重症度の初期評価および内視鏡所見との相関、IBD活動性のモニタリング、そして潜在的にはIBD再発の予測に医師を支援することが可能である。
G&H 便中ラクトフェリンは、活動性のIBDとIBSの鑑別に役立つ追加の補助となり得るか？
BA 腹痛や下痢などの非特異的なGI症状があり、特に体重減少やGI出血などのアラーム症状が認められない場合に便中ラクトフェリン検査が非常に有用である。 これらの非特異的な症状は、IBSのような機能的病因によるものか、IBDやGI感染症によるものかの可能性がある。 便中ラクトフェリン濃度が検出されない、低い、あるいは正常である場合、その症状は炎症や感染症とは無関係であり、機能的なものである可能性が高くなります。 一方、便中ラクトフェリン値が高い場合は、便潜血検査、大腸内視鏡検査、あるいはその両方を行い、IBD（クローン病や潰瘍性大腸炎）あるいは感染症が原因であるかどうかを評価する必要があります。
便中ラクトフェリン検査は、消化器症状を有する患者がどの程度緊急に消化器専門医に紹介されるべきかを判断するのに役立つため、プライマリケア医にとってかなり有用である。 例えば、急性症状で糞便ラクトフェリンが上昇した場合、消化器感染症は常に除外されるべきであるが、慢性症状の場合は、消化器専門医への紹介が正当化されるべきである。
G&H 活動性IBDやIBSに典型的に関連する便中ラクトフェリン濃度は？
BA 便中ラクトフェリンの基準カットオフ値7.25μg/g未満は腸の炎症の欠如を示し、GI症状のある患者には機能的原因（例えばIBS）が示唆される。 このカットオフ値をはるかに超える場合、さらなる評価の必要性は明らかである。 しかし、この値をわずかに上回るボーダーラインの結果が出た場合、さらなる検査が必要か、あるいはこの値が改善されるかどうか、医師の裁量で判断されるべきです。 線維素性疾患の患者さんでは、活発な炎症がないため、臨床症状があっても糞便中のラクトフェリン濃度が低い場合があります。
G&H 便中ラクトフェリン検査は、IBDの再発・再燃の予測にどのように役立ちますか？
BA IBDが寛解した患者さんに消化器症状が出始めた場合、その症状がIBD再燃によるものか他の原因によるものか不明確な場合があります。 このような場合、糞便中のラクトフェリンの上昇が炎症の特定に役立ちます。 また、無症状の患者さんの便中ラクトフェリン濃度を追跡することは、臨床的な再発を予測する上でも有用です。 山本らの研究では、症状が出る前に便中ラクトフェリン値の上昇が臨床的な再発を予測することが示されました。
G&H IBDの重症度の初期評価に便中ラクトフェリン検査はどう役立つか
BA IBDの新規診断では、疾患の部位と重症度を決定するゴールドスタンダードとして回腸内視鏡検査が用いられています。 しかし、便中ラクトフェリン濃度を用いれば、患者に繰り返し大腸内視鏡検査を受けさせることなく、炎症の消退を経時的に追跡することが可能である。 最初に内視鏡で評価した後、薬物療法開始後の炎症の改善を便中ラクトフェリン値で観察することができます。 便中ラクトフェリン値が極端に高い場合、重症度が高いか、病変部が広いかを予測することができるため、この初期評価は重要である。 例えば、回腸に1〜2cm程度の孤立した重篤な病変がある患者さんは、大腸全体に中程度の炎症がある患者さんと比較して、便中ラクトフェリンレベルがそれほど高くないかもしれません。 糞便ラクトフェリン値は、医師が炎症の場所を見つける助けにはなりませんが、全体の重症度を判断する助けにはなりますし、レベルの減少を長期的に追跡して、内科治療が効果的であることを確認することも可能です。
G&H IBD患者を管理する際に、大腸内視鏡検査を便中ラクトフェリン検査で補完または代替することが有用なのはなぜですか。
BA 前述のように、新規診断患者が大腸内視鏡を受け内科治療を開始したら、便中ラクトフェリン値が上昇しているか、患者の内視鏡スコアと相関しているかをチェックすることが理想とされています。 IBD治療のゴールはもはや臨床的寛解だけでなく、粘膜治癒の達成にも取り組むべきでしょう。 薬物療法開始後、粘膜治癒を評価するために、約6〜12ヶ月で大腸内視鏡検査を繰り返すことが推奨されています。 しかし、患者は費用や学校や仕事を休む必要があるため、大腸内視鏡検査の再検査を希望しないことが多い。 そのため、別の方法で同じ結果を判定することができれば有用である。 便中ラクトフェリン検査は、大腸内視鏡検査よりも安価で侵襲性が低く、学校や仕事を休む必要がなく、治療開始後いつでも実施することが可能である。 多くの場合、この検査の利便性により、より早い時期（治療開始後数週間から数ヶ月以内）に便中ラクトフェリン値を調べ、患者さんが正しい改善の道を歩んでいることを確認し、薬の投与量の変更などの調整を早期に行うことが可能です。 しかし、便中ラクトフェリン値のモニタリングは、IBD患者における大腸がんサーベイランスのための大腸内視鏡検査（すなわち、診断後8年以上、あるいは原発性硬化性胆管炎も有する患者においては診断から毎年）に代わるものではなく、また代わるものでもない。
G&H 治療薬のモニタリングやIBDの管理に、糞便中ラクトフェリン濃度をどのように利用できるでしょうか
BA IBD患者の医療管理に、治療薬のモニタリングと合わせて糞便中ラクトフェリンを利用することが可能です。 便中ラクトフェリンが上昇し、薬物治療モニタリングが実施された疾患活動中の患者さんでは、臨床医は通常、薬物濃度および抗薬物抗体の有無に基づいて、適切な薬物調整を実施します。 薬物療法が行われた後、臨床的寛解や内視鏡的治癒が得られる前に、便中ラクトフェリンを用いて薬物療法に対する反応を評価し、改善が見られるかどうかをモニターすることができる。 患者の臨床症状は、必ずしも内視鏡的疾患活動性と相関しない場合があるという証拠があります。したがって、便中ラクトフェリンは、これらの患者において改善の客観的証拠があるかどうかを判断するために有用です。
G&H 赤血球沈降速度（ESR）やCRPなどの血液バイオマーカーと比較して、便中ラクトフェリンを使用する主な利点は何ですか
BA 医師は従来、バイオマーカーとして赤血球沈降速度のような血液検査を使ってきました。 ほとんどの患者は投薬のため、あるいは貧血などの状態をモニターするために検査を受けているので、これらの血液バイオマーカーを使用することは簡単で便利である。 しかし、ESRとCRPは消化管に特異的ではないことが最大の欠点です。 そのため、上気道炎、尿路感染症、関節炎などの消化管とは無関係な炎症性疾患によってこれらの血液バイオマーカーが増加することがあり、病因を見分けることが困難です。 一方、ラクトフェリンは便のマーカーであるため、消化管に特異的であり、消化管以外の炎症性疾患では上昇しません。 小児では、幼い子供に非特異的な消化器症状がある場合、大腸内視鏡検査は侵襲的であり、不要なことが多いのです。 しかし、IBDの診断を見逃さないことが重要です。なぜなら、病気の初期に行う内科的治療の有効性は、診断後何年も経ってから行う治療よりもはるかに高いからです。 したがって、便中ラクトフェリンは、幼い子どもにおいて、大腸内視鏡検査などのさらなる検査の必要性を評価するための優れた非侵襲的ツールとなり得る。
同様に、便中ラクトフェリンは妊娠中のIBD患者にもかなり有用であると考えられる。 妊娠中はESRが上昇することがよく知られており、炎症を評価するための無駄な検査となる。 さらに、妊娠中の患者さんでは、整腸剤による脱水を防ぐため、また麻酔を最小限にするため、大腸内視鏡検査は避けられることが多いようです。 このように、妊娠中に増加しない便中ラクトフェリンを用いることで、炎症に関連する消化器症状を鑑別し、不必要な検査を避け、妊娠中のIBD患者における疾患活動性をより確実に予測することができます
G&H IBDやIBSの患者評価に便中カルプロテクチンと便中ラクトフェリンを併用できますか。
BA 併用は可能ですが、両者は消化器系炎症の評価において重複するため、推奨できません。
G&H 便中ラクトフェリンは、便中カルプロテクチンに比べて何か利点がありますか？
BA 最大の利点は、便中ラクトフェリンが民間保険やMedicareで容易にカバーされており、医師が患者の治療に頻繁に検査するために入手しやすくなっている点です。 一方、糞便カルプロテクチンは、特に潰瘍性大腸炎やクローン病と診断された患者に対してオーダーする場合、保険適用の問題がある。
また、カットオフ値が1つしかないため、異なる検査施設で異なるカットオフ値のカルプロテクチン検査を受ける患者さんと比較して、長期的に患者さんの結果を解釈することが非常に容易です。
G&H 便中ラクトフェリン検査に関する限界はありますか
BA この検査における限界はほとんどないと言えます。 母乳には8～10mgのラクトフェリンが含まれるため、授乳中の乳児にはラクトフェリン検査は適さないかもしれません。 しかし、乳児がIBDに罹患する可能性は極めて低いので、臨床的には意味がないかもしれない。
より現実的な制限としては、便中ラクトフェリンは患者が便を採取する必要があることである。 これは、ESRやCRPのような血液検査のために別のチューブを採取するよりも多くのことを必要とする。 しかし、この検査の高い特異性は、採取する価値がある。 ラクトフェリンは室温で数日、冷蔵すればもっと長く安定性を保つことができるので、患者が診療時に便を提供できない場合もあるが、後日便を採取して別の日に検査室に返送することができる。
G&H 便中ラクトフェリン検査の研究の次のステップは？
BA 小腸疾患の患者さんと大腸疾患の患者さんの便中ラクトフェリンレベルを評価するさらなる研究に取り組む必要があります。 好中球が小腸に存在することは知られている。 しかし、回腸型クローン病と比較して、左側あるいは全周性潰瘍性大腸炎では炎症部位が不釣り合いに大きいため、炎症が活発でも病変部位が小さく、便中ラクトフェリンレベルはそれほど高くないかもしれません。 このように、小腸疾患では便中ラクトフェリンがあまり有用でないと感じる医師もいるかもしれませんが、私はこの検査をオーダーする際には、疾患の部位や重症度を考慮する必要があると考えています。 ベースラインのラクトフェリン値とともにベースラインの炎症部位を把握し、それらを経時的に追跡し、患者内の変化を比較して、この検査を治療管理の指針として活用する必要があります。
さらに、糞便ラクトフェリンと組織学的重症度を相関させる将来の研究は、患者を深い寛解に導く医師にとって有用である。
Abraham博士は、開示すべき関連する利益相反はない。
推奨図書
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