乳歯および未成熟永久歯に対するパルプ療法

• 適応症 IPTは、歯髄炎を示さない深いう蝕のある乳歯、または可逆性歯髄炎で、歯髄露出を避けるために最も深いう蝕象牙質を除去しない場合に適応されます。17,27
• 目的 修復材料は、口腔内の環境から関与する象牙質を完全に密閉する必要がある。 歯の活力は維持されなければならない。 知覚過敏、痛み、または腫れのような治療後の徴候や症状が明らかであってはならない。 X 線写真において、外歯根吸収や内歯根吸収などの病的な変化が認められないこと。 後続の歯に害がないこと。

Direct pulp cap. 窩洞形成時や外傷後に歯髄がピンポイント（1mm以下）17に露出した場合、MTA26,41-43や水酸化カルシウム44などの生体適合性のある放射線不透過性の基材を露出した歯髄組織に接触させることができる。 歯は、マイクロリークから歯を密閉する材料で修復される。8

• 適応症。 この処置は、良好な反応のための条件が最適である場合、1ミリメートル以下の小さな歯髄露出後の正常な歯髄を有する乳歯に適応される26,41-43
• 目的 歯の活力が維持されること。 知覚過敏、痛み、腫れなどの治療後の徴候や症状が明らかであってはならない。 歯髄の治癒と補綴象牙質の形成が得られること。 X 線写真において、病的な外根吸収や進行性の内根吸収、あるいはファーケーション／頂部放射融解の兆候がないこと。

パルポトミー（Pulpotomy）。 乳歯において、正常歯髄または可逆性歯髄炎の歯髄が齲蝕除去により露出した場合、あるいは外傷性歯髄露出の後12、X線写真で感染や病的吸収の徴候がない場合に植立術が行われる。 冠状歯髄を切断し、歯髄出血を抑制し、残存する重要な根尖歯髄組織表面を長期臨床的に有効な薬物で治療する。 硫酸第二鉄、レーザー、次亜塩素酸ナトリウム、ケイ酸三カルシウムなどの他の材料や技術は、条件付きで推奨されています17。 AAPDのUse of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesionsでは、パルポトミーに水酸化カルシウムを使用しないよう推奨している17。冠状歯髄室を適切なベースで充填した後、歯をマイクロリークから密閉する修復物で修復を行う。 しかし、多面的な病変に対しては、ステンレススチールクラウンが最適な修復物となる。 パルポトミー法は、正常歯髄または可逆性歯髄炎を有する乳歯において、齲蝕除去により歯髄が露出した場合、または外傷性歯髄露出後7に、感染または病的吸収のX線的兆候がない場合に適応となる。 冠状組織が切断された場合、残った根尖組織は、化膿、膿、壊死、または数分後に綿球でコントロールできない過剰出血がなく、生命力があると判断されなければならない4

• 適応症：非生鮮歯髄治療の成功と有害事象について、少なくとも12ヶ月ごとに臨床的およびX線写真的に評価する必要があります。 不可逆的な歯髄炎または歯髄壊死を有する乳歯、または根尖性歯髄が不可逆的な歯髄炎または歯髄壊死の臨床症状（例えば、化膿、膿）を示しているパルポトミーの治療計画歯にパルペクトミーが適応される。 根は、最小限の吸収を示すか、全く吸収がないことが望ましい。 歯根吸収が存在しない場合、パルペクトミーが LSTR よりも推奨される 53,54
• 目的 治療後、治療前の放射線透過領域に骨が沈着することで証明されるように、放射線感染過程が6ヵ月以内に消失し、治療前の臨床症状および徴候が数週間以内に消失することである。 57-59 治療は、後続歯の正常な萌出を可能にするために、乳歯根および充填材の吸収を認めるものでなければならない。 病理学的な歯根吸収やファーケーション/頂部放線性（furcation/apical radiolucency）があってはならない。 LSTRは、通常、根管に器具を使用せず、代わりに根管内の消毒を目的とした抗生物質混合液を歯髄室に入れる処置である53,54。壊死した歯の歯髄室を開いた後、大きな丸いバリで管の開口部を拡大し、薬受容器を作成する。 クリンダマイシン、メトロニダゾール、シプロフロキサシンの3種類の抗生物質をポリエチレングリコールとマクロゴールの液体ベクターと混合してペースト状にし、薬剤受容器と歯髄底に直接設置します60。その後、ガラス-イオンマーセメントで被覆し、ステンレス製のクラウンを用いて修復します60。 以前の研究では、クリンダマイシンの代わりにミノサイクリンを使用していましたが61、テトラサイクリン類似薬を使用した場合の染色についての懸念があります62。ミノサイクリンまたはクリンダマイシンを使用しても同様の成功率が報告されていますが62、より最近の系統的レビューでは、テトラサイクリン混合物を使用するとテトラサイクリンを含まない混合物と比較して統計的に有意に少ない成功率と結論付けています53。 したがって、AAPDのUse of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teethでは、LSTRで使用する混合抗生物質にテトラサイクリンを含めるべきではないと推奨しています54
  • 適応症: LSTRは、不可逆的な歯髄炎または歯髄壊死を有する乳歯、または根尖性歯髄が不可逆的な歯髄炎または歯髄壊死の臨床症状（例：化膿、膿）を示している抜髄を計画している歯に適応される． 歯根吸収と歯列弓における戦略的な歯の位置は、治療前に考慮されるべきである。 歯の維持期間が12ヶ月未満で歯根吸収が見られる場合、LSTRはパルペクトミーより好ましい53,54
  • Objectives: 治療後、治療前の放射線透過領域に骨が沈着することで証明されるように、放射線感染過程が消失し、治療前の臨床的徴候や症状が消失すること。

  未熟な永久歯
  正常歯髄または可逆的歯髄炎と診断された歯に対する歯髄療法
  保護ライナー。 保護ライナーとは、修復材料やセメントと歯髄の間の保護バリアとして機能するように、露出した象牙細管を覆うように深い窩洞調製の歯髄表面に薄く塗布される液体のことである。 MTA、三ケイ酸塩セメント、水酸化カルシウム、またはその他の生体適合性材料などの薄い保護ライナーの設置は、臨床家の裁量に任されています。19 ライナーは、修復物と象牙質の界面からの細菌漏れを最小限に抑えるために、十分に密閉された修復物が続いていなければなりません23

  • 適応症。 正常な歯髄を持つ歯において、修復のためにう蝕を除去する場合、歯髄の損傷を最小限に抑え、歯髄組織の治癒を促進し、および/または術後の知覚過敏を最小限に抑えるために、調製の深い部分に保護ライナーを置くことができる。 準備の深部にライナーを設置することは、歯の活力を維持し、歯髄組織の治癒を促進し、第三象牙質の形成を容易にするために利用される。 このライナーは、修復物と象牙質の界面からの細菌漏れを最小限に抑えるために、密閉性の高い修復物を使用する必要があります。 根尖形成とは、根の根尖の継続的な生理的発達と形成を説明するために使用される組織学用語である。 重要な若い永久歯における歯根端の形成は、このセクションで説明する適切な重要歯髄療法（すなわち、間接歯髄治療、直接歯髄キャッピング、むし歯露出および外傷性露出に対する部分歯髄切除）を実施することによって達成することができる

    Indirect pulp treatment. IPTは、可逆性歯髄炎と診断された歯で、虫歯を完全に除去した場合、歯内療法が必要となる可能性がある場合に行う処置です。12 近年では、2回の予約で虫歯の除去を完了するのではなく、できるだけ歯髄近くまで掘り、保護ライナーを置き、その後残った患歯を取り除くために再入院せずに歯を修復することが重視されています63,64。 64 歯髄露出の懸念がある場合、深部う蝕の段階的な除去を検討することができる。 この方法は、2つのステップからなる。まず、象牙質・エナメル質接合部に沿ってう蝕象牙質を除去し、感染象牙質の一番外側のみを掘削し、歯髄の上にう蝕塊を残す方法である。 その目的は、細菌の数を減らし、口腔内のバイオフィルムから残存う蝕を閉じ、う蝕の発生を遅らせるか阻止するために、う蝕形成環境を変えることである65-67。 最近のメタアナリシスでは、部分的う蝕除去または段階的う蝕除去の長期的成功率は同等であり、治療した歯の96％以上が2年後に生命を維持していることが示されている68

    • 効能。 IPTは、深いう蝕を有する永久歯で、歯髄炎を呈していない、あるいは可逆的歯髄炎と診断され、歯髄露出を避けるために最も深いう蝕象牙質を除去しない場合に適応される。 臨床的・X線的基準により、歯髄が健全であり、う蝕の影響から回復することができると判断された場合。 中間修復物および最終修復物は、象牙質を口腔内環境から完全に遮断する必要がある。 歯牙の生命力が維持されていること。 治療後に知覚過敏、痛み、腫れなどの症状や徴候を認めないこと。 X 線写真において、内根・外根の吸収やその他の病的変化が認められないこと。 未熟な歯根を持つ歯は、歯根の発達と歯根端の形成が継続されていること

    Direct pulp cap. 窩洞形成時に歯髄がわずかに露出し、出血のコントロールが得られた後、マイクロリークから歯を封鎖する修復物を装着する前に、露出した歯髄を水酸化カルシウム44,69またはMTA69などの材料でキャップする23

    • 効能。 ダイレクトパルプキャッピングは、正常な歯髄を持つ歯に小さなう蝕や機械的な露出がある永久歯に適応される。 歯の生命力が維持されること。 治療後に知覚過敏、痛み、腫れなどの臨床症状や徴候を認めないこと。 歯髄の治癒と補綴象牙質の形成が起こること。 X 線写真上、内外歯根吸収、歯根周囲放射輝度、異常石灰化、その他の病的変化が認められないこと。 未熟な歯根は、歯根の発育と歯根端の形成が継続していることが望ましい。 う蝕露出に対するパーシャルパルポトミーは、露出部の下にある炎症を起こした歯髄組織を1～3ミリメートルまたはそれ以上の深さまで除去し、健全な歯髄組織に到達させる方法である。 歯髄からの出血は、次亜塩素酸ナトリウムやクロルヘキシジンなどの殺菌剤によるイリゲーションで抑制してから、水酸化カルシウム12またはMTAで被覆する必要があります72-74。水酸化カルシウムは長期的な成功が実証されていますが、MTAはより予測可能な象牙質ブリッジと歯髄衛生をもたらします75。 MTA（厚さ1.5mm以上）で露出部および周囲の象牙質を覆い、光硬化型レジン添加グラスアイオノマーを積層します。 若い永久歯のう蝕性歯髄露出で、歯髄出血が数分以内にコントロールできる場合、部分歯髄穿刺が適応となる。 正常歯髄または可逆性歯髄炎と診断され、歯牙が健全であることが必要である。
    • 目的。 部分歯髄穿刺後も残存歯髄が健全であること。 知覚過敏、疼痛、腫脹などの有害な臨床症状や徴候がないこと。 術後、X線写真で内部・外部吸収、管内石灰化異常、歯根周囲放射線透過を認めないこと。 未成熟な歯根を有する歯は、正常な歯根の発育と歯根端の形成を継続する。 外傷性露出に対する部分歯髄採取術は、4ミリ以下の露出部76の下にある炎症を起こした歯髄組織を1～3ミリ以上の深さまで除去し、より深い健康な組織に到達させる方法です。 次亜塩素酸ナトリウムやクロルヘキシジンなどの灌流剤を用いて歯髄出血を抑制し70,71、水酸化カルシウム77,78やMTA12,79で患部を被覆します。 MTAは、歯の変色を引き起こすことがあります。80,81 2つのバージョン（ライトとグレー）は、同様の特性を持つことが示されています82,83 水酸化カルシウムは長期的な成功が実証されていますが、MTAはより予測可能な象牙質ブリッジとパルプヘルスにつながります75。 MTA（少なくとも1.5ミリメートル厚）は、露出部と周囲の象牙質を覆い、その後、光硬化型レジン変性グラスアイオノマーの層を設ける必要があります79 マイクロリークから歯を密閉する修復物を配置します。 この歯髄穿孔は、生命力が強く、外傷にさらされた若い永久歯、特に歯根の形成が不完全な歯に適応される。
    • 目的。 部分歯髄採取後も残存歯髄が健全であること。 知覚過敏、痛み、腫れなどの有害な臨床症状や徴候があってはならない。 術後、X線写真で内部・外部吸収、異常な管内石灰化、歯根周囲のX線透視がないこと。 未成熟な歯根を持つ歯は、正常な歯根の発育と歯根端の形成が継続されている必要がある。 6 従来から使用されている水酸化カルシウムに比べ、MTAやケイ酸三カルシウムは長期的な封鎖性と象牙質修復性に優れ、成功率も高い84-86
      • 適応症 適応症：未熟な永久歯で、う蝕により歯髄が露出した場合、歯根の発育（歯根端形成）を継続するための暫定処置として、完全歯髄採取術が適応される。 また、根管治療が完了するまでの一時的な症状緩和を目的とした緊急処置として行われることもある6
      • -目的 有害な臨床症状や徴候の予防、歯内療法に必要な十分な歯根の発育のX線的証拠の取得、歯周組織の破壊の予防、および定期的なX線検査による吸収性欠損や管内石灰化の促進を防ぐことが目的である6

      非生鮮歯髄治療
      Pulpectomy (conventional root canal treatment). 無歯顎永久歯のパルペクトミーは、露出、感染、および／または壊死した歯に対して、歯髄および歯根膜の感染を除去するための従来の根管治療（歯内療法）である。 すべての症例において、歯髄室の屋根全体を除去し、根管にアクセスできるようにし、冠状歯髄組織をすべて除去します。 根管システムの洗浄、消毒、形成後、生物学的に許容される半固形または固形の充填材で根管全体を閉塞する6

      • 適応症。 パルペクトミーまたは従来の根管治療は、不可逆的な歯髄炎または壊死した歯髄を示す閉鎖尖端を持つ修復可能な永久歯に適応される。 根管周囲病変が未解決の根管治療歯、従来の冠状アプローチでは到達できない根管、または根管腔の石灰化が認められる場合は、より専門的な性質の歯内療法が適応されることがある。 根管開放がある場合、過大充填や過少充填がなく、充填に成功した証拠があること。 長引く知覚過敏、痛み、腫れなどの治療後の有害な徴候や症状がなく、臨床的またはX線写真的に歯根周囲の支持組織の破壊がなく、治療前の病態が解決されている証拠である必要があります。 アペキシフィケーションとは、不完全に形成された非生鮮永久歯の根端直下の冠状組織と非生鮮組織を除去し、水酸化カルシウムなどの生体適合剤を2週間から1ヶ月間管内に入れ、管腔を消毒することで根端閉鎖を誘導する方法である16． MTAで完全な閉鎖ができない場合は、吸収性コラーゲン創傷被覆材 （例：Colla-Cote®）87 を根端に装着し、MTAを管腔内に充填することができ ます。 残りの管腔にはグッタペルカを使用します。 管壁が薄い場合、破折に対して歯を強化するために、ガッタパーチャの代わりにMTAまたはコンポジットレジンで管腔を充填することができます6
        • 適応症。 この処置は、不完全に形成された根を持つ非生鮮な永久歯に適応される
        • 目的。 この処置は、臨床およびX線評価によって確認されるように、未熟な根の先端で根端閉鎖（apexification）を誘導する、または先端バリアをもたらすべきである。 治療後の知覚過敏、痛み、腫れなどの臨床症状や副作用が明らかであってはならない。 治療中または治療後に、外歯根吸収、側根病変、歯根破折、または歯根周囲の支持組織の破壊を示すX線像がないこと。 歯は萌出し続け、歯槽骨は隣接する歯と連動して成長し続けること

        再生歯内療法 再生歯内療法は、象牙質および根の構造ならびに歯髄-象牙質複合体を含む損傷した歯の構造を生理的に置換するように設計された生物学的処置と定義される88。再生処置の目標は、臨床症状／徴候の除去および壊死した歯髄および未熟な頂点を有する歯の頂部歯周炎の解決である89。 再生歯内療法と非外科的従来型根管治療の違いは、前者では消毒した根管腔に宿主自身の生体組織を充填し、後者では根管腔に生体適合性のある異物を充填する点である

        • 効能。 この処置は、不完全に形成された根を持つ非生鮮な永久歯に適応される
        • 目的。 この処置は、根壁の幅を増加させるはずであり、根の長さを増加させるかもしれない、両方ともX線評価によって確認される。 治療後の知覚過敏、痛み、または腫れなどの有害な臨床症状や徴候が明らかであってはならない。 治療中または治療後に、外歯根吸収、側根病変、歯根破折、あるいは歯根周囲の支持組織の破壊を示すX線所見がないこと。 歯は萌出し続け、歯槽骨は隣接歯と連動して成長し続けること。