不当なプルデンシャル障害保険給付拒否に対抗できる
プルデンシャル保険会社オブアメリカ（Prudential）は2017年のFortune 500リストで48位で、近年では414億7千万ドルもの収益をあげています。 プルデンシャルが最近、集団訴訟で約4000万ドルで和解した後も、その素晴らしい財務内容をどうやって獲得したのか、多くの人が疑問に思うかもしれません。 この訴訟では、プルデンシャルが不適切な方法で軍人とその家族に特定の障害保険金を支払わないことにより、連邦法に違反したと主張しました。
プルデンシャルは、他の10億ドルの障害保険会社とともに、正当な請求を拒否したり契約者に言い逃れをすることで利益を増やすことができると理解しています。 残念ながら、保険会社は、人が想像する以上に頻繁に不誠実に行動します。 障害保険金の請求を全面的に拒否したり、保険契約者を説得して保険金を減額させたりすることで、保険会社は、契約者があまり抵抗しないことを見越しているのです。 また、障害保険会社は、保険金の支払いを適時に行うのではなく、保険金請求を遅らせることもある。 もしあなたが、プルデンシャルがあなたの個人または従業員主催のグループ障害プランに関して不当に扱ったと思うなら、DarrasLawは助けることができます。
もしあなたが、病気や障害、または財源に困窮して反撃できなくなるまでプルデンシャルがあなたの請求を引き延ばしていると感じるなら、DarrasLawに電話してみてください。 我々は、米国の他の事務所よりも多くの個人と長期的な障害者のケースを見て、評価し、解決してきました。 私たちはクライアントに代わって、約10億ドルの未払い保険給付金を回収してきました。 プルデンシャルまたは他の障害保険会社が、障害保険給付の有効な請求を不適切に拒否した場合、私たちはあなたを支援します。
Please call (800) 458-4577で、今すぐ助けを求めてください。 プルデンシャルの長期障害者（LTD）保険は、他のLTDプランと同様に、所得補償を提供します。
LTDと短期障害（STD）プランの主な違いは、受益者が毎月金銭的な障害給付を受けられる期間です。 すべての保険会社と同様、プルデンシャルは特定の障害のみを対象とし、その他の障害をカテゴリー別に除外している。 さらに、プルデンシャル社は、障害に関係なく、特定の原因の怪我を除外しています。 保険プランの具体的な特徴や契約条項を理解することで、遅延や不当な拒否を回避することができます。
以下の状況は、一般的に、Prudentialによって分類的に除外されています。 障害が以下の原因によって引き起こされた場合、障害保険金を、障害のいかなる期間も受け取ることはできません。
- 故意に自分で起こした怪我
- 戦争または戦争行為。 703>
- 暴動への積極的な参加
- 州法または連邦法で有罪判決を受けた犯罪の遂行
すべての個人および団体障害保険契約には、保険会社が請求者の受給資格を決定するために依拠する定義が記載されています。 保険契約によって定義された障害や身体障害という用語は、一般的な会話や日常生活であなたが理解している用語とは異なる場合があります。 保険契約で障害者がどのように定義され適用されているかを理解することは、プルデンシャルを通じて障害者保険給付金の請求を成功させるために必要と思われる書類を理解する上で役立ちます。
プルデンシャルの最も寛大な個人およびグループ保険は、病気や怪我が原因で、次のような状態にある、またはなっていると判断された場合、個人の障害と見なします：
- 通常の職業における実質的かつ重要な職務を行うことができない。
これを決定するために、プルデンシャルは、
- 全障害または月収の20％以上の損失、および部分的障害であるかどうかに注目している。
また、プルデンシャルの身体障害者の定義では、個人が以下の状態にあることを要求している。
- 治療する医師の通常の治療を受けている、あるいは身体障害の原因となる状態に最も適した治療を受けている。
身体障害者の定義は、通常24ヵ月間、自身の職業で被保険者を保護します。 24ヶ月の支払い後、プルデンシャルは、同じ病気や怪我が原因で、以下の場合にのみ、障害者とみなし続けます。
- 教育、訓練、経験により合理的に適合し、適切な介護が受けられる、有益な職業の職務を遂行できない場合
- 医師による通常の治療を受けている場合
さらに、Prudentialおよびすべての保険会社は、危険を冒して治療医の評価を拒否し、自ら選択した医師または検査官による独自の評価を命ずることができます。 これは実際には合法ですが、審査員の資格、教育、トレーニング、経験が治療する医師と比較すると見劣りする場合、プルデンシャルや他の保険会社側の不誠実さを示すことがしばしばあります。 保険の不誠実さを認識する
保険会社は、補償の合理的な条件を満たさない請求を拒否する。 しかし、すべての個人および団体保険会社は、誠実に行動する義務を負っている。 個人の保険契約者がプルデンシャル社やその他の障害保険会社に保険金請求を行う場合、法律では、保険会社が倫理的かつ合法的に保険金請求を管理すること、つまり、誠実に行動することが要求されているのである。 つまり、保険会社は、正当な保険金の支払いを回避する方法を探すだけでは済まないということです。この違法で非倫理的な行為は、不誠実に行動することとして知られています。 不誠実な障害者請求や訴訟は、以下を含むがこれに限定されない様々な形で発生する可能性がある。
- 保険の不当な拒否
- クレームを合理的に調査しないこと
- 適切な時間内にクレームの決定を行わないこと
- 関連情報を請求者（または申請者）に関連付けないこと
- 保険契約者が本当に受け取るべき金額よりも少ない金額を支払うこと
- 証拠を最小限にすることにより、障害者請求拒否の不服申し立てを不当に審査すること
プルデンシャルから個人またはグループの請求拒否の手紙を受け取りましたか。
プルデンシャルから最初に拒否されることは、残念ながらよくあることです。 障害保険給付の請求が最初に拒否された場合、上訴する権利があるかもしれません。 団体障害者の訴えが拒否された場合、ERISAの下で連邦訴訟を起こす権利を持つ前に、一般的に、タイムリーに、そして行政的に訴えなければなりません。 プルデンシャルが、あなたの個人的な障害者請求を拒否する際に不誠実に行動した場合、あなたは控訴せずに訴訟を起こす根拠があるかもしれません。
プルデンシャルは、すべての障害者保険会社と同様に、公正かつ誠実にあなたに対処する義務を負っています。 障害保険給付の不当な拒否の前兆となりうるプルデンシャルとその障害請求調査員による不誠実な行為の例には、以下のものがあります。
- 「受け取っていない」とされる重複した書類作成を延々と要求すること
- 医療記録が更新されていないとされるため、障害保険給付の権利を決定するのが遅れること
- 障害の主観的および客観的医療証拠を完全かつ公正に審査しないこと
- 不正表示または事前承認を理由として保険金を否定すること。703>
- プルデンシャルから障害保険給付を受けた後、誤った過払いの通知を受けたこと
- 障害保険給付の最初の承認と支払いの後、多くの病状を最小限に抑えたために給付を拒否されたこと
The Prudential Insurance Company of Americaによる障害保険給付請求拒否は明らかに請求道の終わりを意味しません。 民間の障害保険契約の被保険者として、あなたの請求が拒否された場合、あなたは直接訴えることができるかもしれません。 あなたは一般的に連邦裁判所でERISAの訴状を提出する前に、障害保険給付のグループ請求にタイムリーにアピールする必要があります
ボトムラインは、あなたが最高の法的および請求戦略を持つ必要があるということです。 そのため、このような事態が発生したのです。 プルデンシャルのような保険会社は大きく、しばしば威圧的ですが、法律の上にいるわけではありません。
DarrasLaw では、大きな障害保険会社と戦い、勝利するための比類のない訴訟と控訴の経験を持っています。 私たちは、恵まれない障害者のために、保険会社が正当に支払うべきものを誠実に受け取ることを保証する、という使命を全うしています。 私たちは、この使命に情熱を傾け、アメリカ全土の最も困難な司法管轄区で最も厳しい拒否に立ち向かっています。 今すぐお電話ください。 相談は無料で、反撃すべきかどうかを判断するお手伝いをします！
ここで、プルデンシャルのつぎはぎだらけの請求履歴の一例を紹介します。
- Scibelli v. Prudential Insurance Company of America
Scibelliは、最終的に死亡したウォルター・ジャジュガ氏の執行者として奉仕していたのです。 この訴訟は、彼の代理人として起こされたものです。 Jajugaの障害者請求に関するPrudentialの管理について、実質的に誤った取り扱いがあったとしています。
Prudentialを通じて、Jajugaは障害者保険と生命保険の2つの保険に加入していました。 プルデンシャル社は、障害者保険に基づくJajugaの請求を拒否したため、最終的にプルデンシャル社に対して訴訟を起こしたが、それと正反対に、プルデンシャル社はJajugaが別の個人生命保険契約の目的のために完全障害者であることに同意していた。 これは、1974年従業員退職所得保障法（Employee Retirement Income Security Act of 1974、ERISA）がそのグループプランを支配していることを意味する。
ジャジューガは、障害により仕事をやめた後、プルデンシャル社が全障害により働けなくなった人に認めている、毎月支払う保険料の免除を申請した。 プルデンシャル社は、保険料免除のため、全障害を次のように定義しました：
Total Disability:
(1)賃金や利益を得るための仕事をしていない。
(2)病気、けが、またはその両方により、賃金や利益を得るために、教育、訓練、経験により合理的に適している仕事の重要かつ重要な職務を遂行できない場合、「完全に障害がある」ことになります。
彼の請求を拒否する際、プルデンシャルは、彼が「完全障害者」ではないため、保険料免除の資格がないとだけ述べました。
「ファイルにある医療情報、あなたの学歴、職歴に基づき、あなたはグループの保険で定義された全身障害の定義を満たしていない。 また、プルデンシャル社は、彼が拒否されたことについて直接通知を受けたという証拠も提出しなかった。 この訴訟で提出された証拠から判断すると、Jajugaは保険料免除の請求が拒否されたことを、請求から7年後まで知らなかったとされている。
結局、プルデンシャル社は、
「ファイルにある医療文書には、座り仕事でのすべての労働能力を失うほど重度の障害または障害の組み合わせの所見はない」と書いています。 プルデンシャルは後に、
「Jajugaは、必要に応じて1時間ごとに立ち位置を変え、5分間の休憩を与える限り、1日8時間座り続ける能力がある」
独自の医療検査に基づき、Jajugaの以前の仕事の経験に基づき、特定の有益な仕事を遂行できると結論付け、電話勧誘、自動車検索、顧客苦情係、注文請けなどの仕事を紹介した。 やがて、ジャジューガが死んだ。 遺言執行人であるシバリ（訴訟を起こした人物）は、再び控訴した。 この新しい情報にもかかわらず、プルデンシャルは障害保険給付の最初の拒否を維持した。
裁判所は最終的に、Jajugaがグループ保険の条項の下で「完全障害者」であることを説得的に証明したと判断した。 プルデンシャル社の言い分によると、裁判所は、ジャジャガが「賃金や利益を得るための仕事をすることができない、あるいは教育、訓練、経験によって合理的に適合する仕事の重要で実質的な職務を行うことができない」ことを認めたのである。 裁判所は、この主張も退け、次のように述べました。
「行政訴訟の過程で、Prudentialは、Jajugaが腰痛ではなくアルコール中毒のために仕事をやめたと主張したことはない。 プルデンシャル社が発行した3通の拒否レターのうち、2008年10月28日付の2通目だけが、解毒のためにバレー病院に入院したことに触れており、その拒否レターには、ジャジューガが「腰痛と鬱のため」仕事を止めたと記されているのです。さらに、バレー病院の記録やプルデンシャル社に雇われた外部の医師による管理記録のレビューを含む記録には、Jajugaが腰痛ではなくアルコール中毒のために仕事をやめたというプルデンシャル社の現在の主張を裏付ける証拠はない」
法廷は、最終的に同社に不正行為の責任を認めるために、完全障害者に関するプルデンシャル社自身の定義にも目を向け、
「グループポリシーと個人ポリシーにおける資格基準がかなり異なるという同社の主張には反対だ。 グループポリシーにおける「完全障害者」の定義は、個人ポリシーにおける「完全障害者」の定義と実質的に区別がつかない。 グループポリシーでは、「完全な障害」を「賃金や利益のために、あらゆる仕事の重要かつ実質的な職務を遂行することができない」と定義している。 個別保険契約の「完全障害者」の定義は、「有益な仕事をすることができない」ことである。 …実際、皮肉にも、Prudentialの1999年11月29日の最初の拒否の手紙は…団体保険における完全な障害とは、「有益な職業」に従事することができないことである、と言及している。 プルデンシャルによる個人保険の下での障害の決定自体が、グループ保険の条件の下で、1997年5月6日にJajugaが「完全な障害者」であったという原告の主張を裏付ける関連した証拠である。
結局、裁判所は、証拠に基づいて、1997年5月6日に仕事をやめたとき、Jajugaはグループ保険の条件の下で「完全障害者」だったとし、全ての訴えについてシベリ（Jajuga）に裁定を下した。
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証言
レビュー 5/5 – ★★★★★★
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– Carolyn B.
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