LipiFlowは、瞼の下からの熱と機械のスクイーズを組み合わせています。
一部の眼科診療所では、「何かを正しく行いたいのであれば、自分で行いなさい」という古い格言に従って、マイボーム腺機能障害関連のドライアイにアプローチしています。 彼らは、患者が守らないかもしれない治療法を持って家に帰るよりも、オフィスでこれらの患者を治療することを選んでいます。 しかし、これらの新しい非侵襲的な外部治療装置が診療所に出回るようになると、一部の医師は、その効果がどの程度あるのか疑問に思うようになります。 この記事では、これらの治療法を使用した研究を見て、あなたの診療所でそれらを提供することを選択した場合に期待できる結果についてのアイデアを与えるためにそれらを使用した医師から聞いています
LipiFlow
TearScienceのLipiFlow、また熱パルスとして知られており、特にMGD関連の蒸発ドライアイを目的とした最初のデバイスであった。 熱と物理的なマッサージを組み合わせることで、マイボーム腺内容物を液化・発現させ、眼表面の脂質層を再び正常な状態に戻そうとするものです。
装置は、強膜コンタクトレンズのような小さな部品からなり、瞼の下と眼球の上にスライドさせます。 患者さんが快適に過ごせるように、装置をまぶたの下に装着する前に局所麻酔薬を1、2滴垂らす医師もいます。 このレンズのような部品は、瞼に熱を発すると同時に、眼球そのものを熱から保護します。 シールドに接続された装置の2番目の部分は、目の外側のまぶたに装着され、まぶたを脈打つように圧迫して腺の開口部を開き、熱で温められて液化しているオイルを分泌させようとするものです。 治療には12分かかります。
Schepens Eye Research InstituteのJack Greiner, DO, PhDは、LipiFlowの長期研究を行い、最長で3年間患者を追跡調査しています。 この研究では、MGDとドライアイの症状を持つ20人の患者のうち40人の眼が、Greiner博士のオフィスでLipiFlowの治療を受けました。 治療結果は、マイボーム腺分泌スコア（下まぶたにある3組の5つの腺について、健康で透明な油分を分泌する能力がゼロになるまで等級付けして決定）と涙液分解時間の観点から測定されました。 また、患者様にはOcular Surface Disease IndexおよびStandard Patient Evaluation of Eye Drynessの質問票を用いて症状の評価を行いました。 この改善は3年後にも継続した（スコア：18.4）。 TFBUTはベースラインで4.1秒であったが、1ヶ月後には7.9秒に改善した（p≤0.05）。 しかし、3年後のTFBUTの差は、統計的に有意ではなかった（スコア：4.5秒）。 OSDIスコアの平均値はベースラインの26点から1ヶ月後には14.7点と有意に改善したが（p≦0.001）、3年後にはベースラインのレベルに戻った（22.5、p>0.05）。 しかし、SPEEDスコアは1ヵ月後、3年後ともに改善されたままであった。 SPEEDスコアの平均値は、ベースラインの13.4から1ヶ月で6.5に改善し（p≦0.001）、3年後も改善は続いていました（9.5；p≦0.001）1
「12ヶ月時点では、涙の分解時間は統計的に有意ではありませんでした」とグライナー博士は述べています。 「2年後の時点では、OSDIスコアはベースラインより有意に良好であることが確認されました。 有害事象の面では、治療後に軽い刺激がありますが、通常1時間以内に消えます。 時々、まぶたの縁の血管は非常に小さいので、いろいろな肌質の人でもろくなり、まぶたの縁に沿って皮下出血が見られることがあります。 しかし、その患者さんを1日か2日で見ると、出血の兆候はなくなっています」
ただし、LipiFlowはすべての患者さんに使えるわけではなく、ある研究では、被験者の約20％が症状の全体的な改善を報告しませんでした2。このため、医師は、施術の成功を確実にするためには、患者さんが一定のプロファイルに当てはまる必要があると述べています。 Greiner博士は、「LipiFlowは誰でも受けられるというわけではありません」と言います。 「患者は重度のドライアイである可能性がありますが、開口することが可能ないくつかの腺が必要です。 私たちは通常、リピフローを行う前に、下まぶたの腺がある程度開いている人を最低6人探しています。 これほど多くない場合は、リピフロー治療の前に数週間から数ヶ月間リッドエクスプレッションを行い、さらに自宅で温湿布やリッドセラピーを行うこともあります。” 一部の外科医は、不完全なまばたきの発生が重要かもしれないと言うもう一つの要因です。 もし患者に持続的な不完全まばたきがあれば、それは常に存在する問題であり、LipiFlowはそのような患者には成功しないかもしれないと外科医は言う
正しい患者には、Greiner博士はその結果に満足している。 「この技術を見て、私にとっては、これほど長く使えるとはまったく予想外でした」と彼は言う。 「6～8時間持続する目薬ができたときは興奮しましたが、9カ月も1年も続くとは思ってもいませんでした」
ThermoFlo
ThermoFloは、医師やスタッフが院内で行う、MGD関連のドライアイに向けた別の治療法です。 7761>
サーモフロンは、まぶたの外から油腺を温める装置で、リピフローと同様に圧力と熱を利用した治療法です。 装置を持った施術者が定期的に圧力をかけ、油腺を表現します。 (画像提供：James Lewis, MD.)
ThermoFlo は基本的に、先端に2つの小さなパッドが付いた電気ハンドピースです。 ユーザーは、パッドに超音波ジェルを塗り、患者の閉じたまぶたに当てます。 パッドは108℃に加熱され、マイボーム腺内の物質を緩め、内容物を出すのに必要な圧力は、ユーザーが手動で行います。 治療時間は12分で、麻酔は必要ありません。
ThermoFloはLipiFlowほど正式には研究されていませんが、湿布療法を遵守する必要がなく、少なくとも温湿布療法と同程度の効果があることを示す逸話的報告がなされているようです。 ペンシルベニア州エルキンスパークの眼科医James Lewisは、「事実上すべての患者で、治療は1週間続きます」と述べています。 「最初の治療から2週間後までに、患者の約半数が次の治療が必要だと感じています。 2週間おきに3、4回サーモフロアを行えば、残りの健康な腺を排出するのに十分であり、患者はその後かなり良くなるようです。 通常、5回目や6回目の治療は必要ありません」
Lewis博士は自身の診療所で、ドライアイ治療のために紹介された45人の患者を調査しました。 全員が現在、温湿布、ふたの衛生、レスタシス、非保存型人工涙液、一時的または永久的な穿刺閉塞、低用量眼科ステロイドなどの治療を行っていましたが、それらから満足な緩和を得ることができませんでした。 サーモフロントの治療から2週間後、患者さんはアンケートに答え、89％が症状の改善を報告しました。 「私の診療所では、ThermoFloの後、シルマーテスト結果の改善、浸透圧の改善、Oculus Keratographで測定したTFBUTの改善に気づきました」とLewis医師は言います。 「サーモフロンの治療後、TFBUTが5秒も延長されたのです」
日常診療において、Lewis博士はサーモフロンを単独で使用せず、患者のドライアイ治療の一環に位置づけています。 「臨床の場では、他の治療と無関係に治療を行うことはほとんどなく、ステロイド外用薬や点鼻薬の使用、時にはレスタシスの追加を行います」と説明しています。
Intense Pulsed Light
強力パルス光として知られる治療は、実際には皮膚科領域で皮膚治療に使用されている装置を再利用したものです。
ドライアイの治療におけるIPLは、メンフィスの外科医Rolando Toyosによって開始されました。 Toyos博士は、蒸発性ドライアイに対するIPLを研究するために、米国白内障屈折矯正手術学会から研究助成を受け、最終的に装置メーカーのDermamed社と治療用レーザーを開発した。 この装置を眼科適応に用いた彼のアプローチは、現在、講演やトレーニングコースを通じて、さまざまな眼科クリニックや診療所で教えられている
2015年7月、デュークアイセンターの外科医Gargi Voraは、IPLの有効性を知るために、レトロスペクティブ研究を共著で行っている。 “眼科のIPL治療では、まず下まぶたの下・外側顎骨部と頬の上部に超音波ゼリーを塗布します”。 “IPLは下まぶた・側瞼部のみに使用し、上まぶたには照射しない。”上まぶたに向けた光は、それを透過して眼球そのものにダメージを与える可能性があるからだそうです。 また、眼球表面自体に特殊なアイシールドを貼り、その上から患者に目を閉じてもらい、光エネルギーが眼球に入らないように配慮しています。 あるいは、まぶたの上にシールドを置く施術者もいます。 治療では、患者は頬の上部と顎骨外側の領域に10～15個の治療スポットを受け、医師は2回のパスを行います。 患者さんにとっては、顔面皮膚治療と同様で、皮膚へのザラザラ感はほとんどありません。 患者さんは施術中に多少の温かさを感じ、ザッピングが少し不快に感じることもあるので、ゼリーで肌を鎮静化させます。
Intense Pulsed Lightは、下まぶたのマイボーム腺、そして時には上まぶたにも効果を発揮し、下まぶたと側わん部の血管を治療することができます。 (画像提供：Gargi Vora, MD.)
「その後、患者をスリットランプに導き、マイボーム腺を減圧し、コットンチップのアプリケータを使ってまぶたの縁から油を掻き出します」Vora医師は続けます。 「その後、患者には、フルオロメサロンやロテプレドノールの1滴を2～3日間、2日間に分けて投与するなど、軽度のステロイドを処方します」
デュークの研究では、Vora博士と彼女の同僚Priya Gupta（MD）は、蒸発性ドライアイの患者に少なくとも3回のIPL治療を施した。 Vora博士とGupta博士は、瞼縁浮腫、顔面毛細血管拡張、瞼縁血管のレベルが有意に減少し、さらにマイバム品質スコアも改善したと報告しています（すべての測定でp<0.001）。 また、オイルフロースコアとTFBUTも有意に増加した（p<0.001）。 自覚症状は改善され、OSDIスコアは統計的に有意に減少した（p<0.001）。 患者さんは数カ月にわたって症状が緩和され、6～12カ月ごとに維持治療が必要でした3
Vora博士は、時間の経過とともに改善が進んだと述べています。 「私たちの研究では、患者さん1人あたり3～6回の治療が行われ、平均4回でした」と彼女は説明します。 「各治療は3～6週間ごとに行われ、そのスケジュールは症状に応じたものではなく、患者さんがいつ来院できるかに応じて決められました。 この日は、2回目のフォローアップの日でもあり、最初のIPL治療から約3週間後でした」
眼科医は、IPLに関わる正確な作用機序についてまだ好奇心を抱いています。 「皮膚科では、IPLは酒さや毛細血管拡張症の軽減に使われています」とVora医師は言う。 「そして2002年、Toyos博士は、皮膚科の患者が、マイボーム腺機能障害とドライアイ疾患にも改善が見られることを発見した。 IPLがドライアイにどのように作用するかは、100％確実ではありません。 少なくとも皮膚科医が信じている酒さの場合の作用は、血管内のオキシヘモグロビンが光エネルギーを吸収して熱に変換し、血管の凝固や閉鎖を引き起こすというものだそうです。 マイボーム腺機能不全の患者さんには、まぶたの縁の血管に異常があったり、眼脂があることが多いので、オキシヘモグロビンがIPLのエネルギーを吸収して血管を閉じ、マイボーム腺に炎症性メディエーターが到達して炎症が起こるのを防いでいるのではないかと推測されます。
「どのように作用するかについてのもう一つの理論は、一種の局所加熱効果により、腺の油分を融解させて、よりスムーズに分泌させるという点でリピフローに似ているということです」とVora博士は続けます。 「また、温熱効果によって瞼縁の細菌が減少し、マイボーム腺への炎症負荷が軽減されるのではないかと考えています。 また、瞼縁に寄生するデモデックスの治療も部分的に行っています。 最終的に、IPLが何をするのか正確にはわかりませんが、結果的に改善するのはこれら3つの混合物だと想像します」
Blephex
Blephex（Rysurg；フロリダ州パームビーチ）は眼瞼炎患者に使用する新しいオフィス内ツールで、そのため、眼瞼炎に伴う蒸発性ドライアイの兆候や症状も緩和するようです
Blefhexは電動ドライバーに似た外観を持つ手持ちのツールです。 医師または技術者は、Blephexの回転する端に小さな使い捨てパッドを貼り付け、パッドに少量のふたの洗浄用石鹸をつけます。 洗浄パッドは高速で回転し、局所麻酔下でまぶたの縁のゴミをこすり落とすのに使用されます。 ドライアイの観点からは、縁を削ることでマイボーム腺の開口部を開き、眼表面に油分を戻すことができます。
ブレフェックスは、回転ヘッドで瞼縁の鱗屑を除去し、マイボーム腺の開口部を開く。 (画像提供: Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, professor at the Rosenberg School of Optometry at the University of the Incarnate Word in San Antonio, 共著者: 20 patients with meibomian gland dysfunction, Blephex in a prospective study of Blephex. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440）ベースラインと投与4週間後に、MGDのレベルの等級付けにEfronスケールを用い、患者さんはTFBUT測定とOSDIアンケートの回答も受けました。 4 週間後、MGD は Efron スケールで 1.65 から 0.76 に、TFBUT は 3.31 から 5.47 秒に改善されました（p=0.05）。 OSDIの症状スコアは平均43.74から20.33に改善しました（p=0.01）。
Connor博士と彼の同僚は、Blephexが、自宅での蓋スクラブや温湿布に非協力的な患者に対する代替手段となるようだ、と述べています。 “あなたがその上に肥厚した組織を剥離したときに、マイボーム腺がまだ生きていれば、それは分泌し、患者は肯定的な反応を示すでしょう “とConnor博士は言います。 「Blephexパッドで使用されるクリーナーは、基本的に私たちが長年まぶたの洗浄に使用しているタイプのクリーナーで、目に多くの刺激を与えないように設計された石鹸です。 まぶたの縁の厚くなった組織をきれいにするだけでなく、石鹸でそこにも細菌を殺すことができるのです。 Blephexは再治療が必要になるまで約3～6ヶ月間持続します。
「Blephex治療は、もう少し強い麻酔を使えば、患者にとって不快な経験ではありません」とConnor医師は続けます。 「プロパラカインを使用した場合、少し弱すぎるため、患者は振動をより多く感じることになります。 しかし、テトラカインを使用すると、患者の感覚が鈍くなるため、ブレフェックスを瞼の縁に走らせたときに、患者の刺激が少なくなるのです。 痛いと言う患者さんはおらず、軽い違和感やくすぐったいというのが一番多いですね。 私の直感では、昔からの伝統的な治療法も有効だと思うのですが、患者さんは日常生活にもう一つ加えなければならないので、あまりやりたがらないんです。 忘れてしまうか、やる気をなくしてしまうのです。 ブレフェックスが従来から行っている治療法よりも効果があるかどうかは分かりませんが、この治療法の良いところは、それがすでに行われているということを知っていることです。 私や私のスタッフは、それを行い、結果を得ることができ、患者が家に帰り、何かすることを心配する必要はありません。” レビュー
グライナー博士は、TearScience社が資金提供する研究を実施しました。 ルイス博士はMiboの株主である。 Vora博士とConnor博士は、この論文で言及されたいかなる製品にも金銭的な利害関係はありません
1. Greiner JV. マイボーム腺機能とドライアイ症状に対する1回の温熱脈動システム治療の長期（3年）効果。 アイ・コンタクト・レンズ 2015 Jul 28.
2.レーンS、デュビナーH、エプスタインR、他. マイボミア腺機能不全の治療のための新しいシステム、リピフロー(lipiflow)。 Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. 蒸発性ドライアイ疾患の治療における強力パルス光治療。 Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.
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