Reperti di emorragia intracranica nel fluido cerebrospinale.
I reperti del CSF che indicano un’emorragia intracranica sono, principalmente, xantocromia del fluido centrifugato ed elevazioni del numero di globuli rossi (RBC) così come il contenuto proteico. Particolare enfasi dovrebbe essere posta sul verificarsi di combinazioni di risultati piuttosto che su una singola anomalia isolata.
La xantocromia del CSF si sviluppa entro diverse ore dopo l’emorragia nei bambini più grandi e negli adulti. In uno studio particolarmente ampio di adulti con emorragia subaracnoidea, quasi il 90% ha mostrato xantocromia entro 12 ore dall’ictus.20 L’evoluzione della xantocromia nei neonati non è stata studiata sistematicamente, anche se la nostra impressione è che sembra verificarsi più lentamente che nei pazienti più anziani. Questa evoluzione più lenta può riguardare un ritardo nell’induzione dell’enzima eme ossigenasi, che si trova nell’aracnoide ed è responsabile della conversione dell’eme in bilirubina, il principale pigmento responsabile della xantocromia del CSF.21 Nei ratti adulti, l’attività dell’eme ossigenasi raggiunge valori massimi da 6 a 12 ore dopo l’iniezione di eme nello spazio subaracnoideo.21 Questi dati sono strettamente comparabili con le osservazioni cliniche dei pazienti adulti citati. La determinazione del significato della xantocromia nei neonati è occasionalmente difficile in presenza di elevati livelli sierici di bilirubina.
Il numero di RBC che dovrebbe essere considerato significativo è difficile da affermare in modo definitivo, in parte a causa della gamma notevolmente ampia di valori considerati normali (vedi capitolo 10).22-30 In studi su neonati in unità di terapia intensiva neonatale, sono stati osservati valori mediani di 100-200 RBC/μL. Uno studio più recente ha riportato valori ancora più alti per i RBC medi quando la puntura lombare è stata effettuata da uno specializzando. In uno studio di 184 casi, il 64% dei neonati aveva una conta di RBC inferiore a 100.000.31 Nell’unico rapporto con correlati ultrasonografici, tra 43 neonati di peso alla nascita inferiore a 1500 g, il valore mediano era 112, ma il valore medio era 785, e il 20% dei campioni di CSF aveva più di 1000 RBC/mm.29 Questi neonati non presentavano evidenza ultrasonografica di emorragia intracranica. Tuttavia, l’esclusione dell’emorragia subaracnoidea minore attraverso l’ecografia cranica non è affidabile. Così, i dati indicano che i risultati di più di 100 RBCs/mm nel neonato sono comuni, e nei neonati di peso molto basso alla nascita, i valori più grandi di 1000 si presentano in una minoranza sostanziale in assenza di emorragia intracranica apparentemente clinicamente significativa. Ancora una volta, la combinazione dei risultati è importante nella valutazione.
I valori delle proteine CSF sono più alti nei neonati in un’unità di terapia intensiva che nei bambini più grandi. Nella serie di Sarff e collaboratori,28 è stato osservato un contenuto medio di proteine nel CSF di 90 mg/dL per i neonati a termine e un contenuto di 115 mg/dL per i neonati pretermine. Abbiamo ottenuto dati simili.27 In generale, i valori delle proteine del CSF sono più alti nei neonati più prematuri; in una serie, il valore medio a 26-28 settimane di età postconcezionale era 177 mg/dL; a 35-37 settimane, era 109 mg/dL.29 I valori nell’emorragia intracranica sono solitamente molto più alti di questi. Uno studio recente ha trovato che le concentrazioni proteiche del CSF aumentavano di circa 2 mg/dL per ogni 1000 RBC del CSF.32
Infine, la determinazione del livello di glucosio del CSF può essere utile nella diagnosi. Nei neonati a termine e pretermine valutati in un’unità di terapia intensiva neonatale e privi di infezione intracranica, i rapporti tra i livelli di glucosio nel CSF e nel sangue sono relativamente alti (cioè, 0,81 e 0,74, rispettivamente).28 Come per i livelli di proteine nel CSF, i valori di glucosio nel CSF tendono ad essere più alti nei neonati più prematuri; in una serie, il valore medio a 26-28 settimane era 85 mg/dL; a 38-40 settimane, era 44 mg/dL.29 Dopo un’emorragia intracranica neonatale, il livello di glucosio nel liquor è spesso basso (Tabella 22.4).33-37 Infatti, in uno studio in cui sono state eseguite punture lombari seriali (a scopo terapeutico) su 13 neonati con emorragia intraventricolare, la concentrazione di glucosio nel liquor è diminuita nelle misurazioni successive in tutti i neonati.37 Dei 13 neonati, 11 avevano valori di glucosio nel liquor inferiori a 30 mg/dL in qualche momento successivo all’emorragia, e valori di 10 mg/dL o inferiori erano comuni. I valori bassi si sono verificati già 1 giorno dopo l’emorragia, ma di solito è diventato evidente tra circa 5 e 15 giorni dopo l’emorragia. I valori depressi di glucosio nel CSF persistono per settimane e sono stati notati fino a 3 mesi dopo l’emorragia.33,34,36
La base dell’ipoglicorrachia è probabilmente legata a una compromissione dei meccanismi di trasporto del glucosio nel CSF. Questa compromissione può avvenire a livello del trasportatore di glucosio della membrana plasmatica.38 Altri patogeni proposti hanno incluso l’uso del glucosio da parte delle RBC o del cervello contiguo. La prima è esclusa dalla mancanza di correlazione tra il numero di RBC e il livello di glucosio nel CSF e dai tassi trascurabili di consumo di glucosio osservati quando il CSF cellulare è incubato in vitro. La possibilità di un eccessivo uso anaerobico del glucosio da parte del cervello contiguo reso ipossico-ischemico dall’emorragia, dalla dilatazione ventricolare o da altri insulti39 appare improbabile alla luce delle determinazioni seriali simultanee del glucosio e del lattato nel CSF.37 Così, nei 13 neonati descritti con ipoglicorrachia liquorale, le concentrazioni di glucosio e lattato nel CSF sono diminuite pari passu; se l’uso anaerobico del glucosio fosse stato operativo, sarebbe stato previsto un concomitante aumento del lattato CSF. Queste osservazioni favoriscono la nozione di un difetto nei meccanismi di trasporto del glucosio.
Un importante problema pratico sorge quando il basso livello di glucosio CSF è accompagnato da pleocitosi ed elevato contenuto proteico. Questo evento, non raro, è legato presumibilmente all’infiammazione meningea da prodotti ematici e solleva la questione della meningite batterica. Anche se le culture appropriate sono sempre indicate e anche l’inizio della terapia antimicrobica può essere necessario (fino a quando i risultati delle culture sono noti), la formula CSF di pleocitosi, glucosio depresso e contenuto proteico elevato non è infrequente dopo emorragia intracranica neonatale.
La procedura di imaging ottimale per la diagnosi diventa evidente nelle seguenti discussioni delle rispettive lesioni. Il valore relativo dell’ecografia cranica, della TAC e della risonanza magnetica nella diagnosi è esaminato nel capitolo 10. Basti dire qui che l’ecografia cranica è spesso usata come procedura di screening, la risonanza magnetica è la metodologia più efficace, e la TC è usata per un approccio emergente più rapido. Le caratteristiche del segnale della RM cambiano nel corso dei giorni e delle settimane dopo un’emorragia parenchimale neonatale e sono esaminate nella Tabella 22.5. I cambiamenti MRI si riferiscono principalmente ai cambiamenti nello stato dell’emoglobina, che procedono dalla deossiemoglobina prevalentemente intracellulare alla metemoglobina intracellulare alla metemoglobina extracellulare e infine all’emosiderina.