INTRODUZIONE
L’ergotamina è un alcaloide dell’ergot usato per prevenire le cefalee vascolari come l’emicrania o la cefalea a grappolo. Il suo uso prolungato o eccessivo dovrebbe essere evitato a causa del rischio di ergotismo, cancrena o dipendenza dal farmaco.
A causa del suo effetto vasocostrittivo può ridurre il flusso cerebrale, precipitare l’angina, produrre infarto miocardico o aggravare una claudicazione intermittente. Tuttavia, il suo effetto sulle valvole cardiache è meno noto. Descriviamo ora 2 casi di cardiopatia valvolare.
Caso 1
Un uomo di 30 anni è stato inviato a noi dall’unità gastrointestinale, dove era sotto studio a causa di una dolorosa epatomegalia, perché la radiografia del torace ha rivelato una cardiomegalia. Non aveva una storia di malattie cardiache o di febbre reumatica. Negli ultimi 10 anni aveva usato 2 mg di supposte di ergotamina in modo profilattico due volte al giorno (Hemicraneal®) per i suoi mal di testa. Durante l’esplorazione fisica, l’auscultazione ha rivelato un soffio pansistolico nella zona mitrale, ed è stata trovata un’epatomegalia dolorosa che si è risolta dopo aver iniziato il trattamento diuretico.
L’elettrocardiogramma ha mostrato P mitrale, e l’ecocardiografia ha dimostrato l’ingrandimento valvolare e subvalvolare della valvola mitrale con insufficienza grave e moderata della valvola tricuspide. La funzione ventricolare sinistra era conservata e i diametri rientravano nel limite superiore della normalità (frazione di eiezione, 58%; diametro del ventricolo sinistro, 57 mm).
Data l’età del paziente, abbiamo cercato di salvare le valvole e abbiamo eseguito una commissurotomia e un’annuloplastica con anello di Cosgrove in posizione mitrale e bicuspide. L’esame macroscopico ha rivelato un rigonfiamento bianco, opaco e indurito nella valvola e nell’atrio (Figura 1); l’esame microscopico ha rivelato un rigonfiamento miofibroblastico subendoteliale (Figura 2). Nonostante presentasse un’insufficienza minima, il paziente è tornato alcuni mesi dopo con una grave insufficienza mitralica che ha richiesto l’impianto di una protesi meccanica (Carbomedics). Dopo 2 anni di follow-up, il paziente rimane asintomatico e ha abbandonato l’uso delle ergotamine.
Figura 1. Immagine intraoperatoria della valvola mitrale.
Figura 2. Sotto la superficie endocardica (a sinistra della fotografia) c’è uno strato di miofibroblasti disposti in parallelo su una matrice di mucopolisaccaridi con alcune fibre elastiche e collagene che non hanno distrutto l’architettura del tessuto né presentato segni associati di infiammazione. A sinistra della fotografia si vede una colonna di miociti del miocardio adiacente. Actina muscolo-specifica, Dako R, 1:5.
Caso 2
Si tratta di una donna di 49 anni con una storia personale di malattia psichiatrica e l’uso cronico di 2-4 mg di ergotamina al giorno negli ultimi 15 anni per controllare i suoi mal di testa. È stata ricoverata in ospedale 10 anni prima per una vasculopatia indotta dall’ergotamina, iniziata con un’ischemia subacuta alle gambe e stenosi arteriografica di entrambe le cavità poplitee. Al follow-up ecocardiografico è stata riscontrata una doppia lesione mitralica moderata. Nonostante questo, il paziente ha continuato a prendere l’ergotamina e non ha partecipato ai controlli cardiografici.
E’ attualmente sotto la cura del servizio psichiatrico che ha richiesto una valutazione in quanto il paziente ha presentato dispnea allo sforzo lieve. L’esame ecocardiografico ha rivelato una malattia valvolare multipla (Figura 3) con stenosi mitralica grave, insufficienza mitralica moderata e insufficienza valvolare aortica, tricuspide e polmonare moderata-grave, con funzione ventricolare sinistra conservata (frazione di eiezione 60%, diametro ventricolo sinistro 55 mm) e ritmo sinusale persistente.
Figura 3. Ecocardiografia lungo l’asse apicale, dove è evidente il rigonfiamento della valvola mitrale e tricuspide.
A causa dei risultati e del grado funzionale della paziente, fu proposto un intervento chirurgico che lei rifiutò. È stata sottolineata la necessità di abbandonare completamente l’uso delle ergotamine.
DISCUSSIONE
La cardiopatia valvolare indotta dalle ergotamine è un disturbo poco conosciuto a causa dell’uso sempre minore di questi farmaci per controllare l’emicrania, che tende a comparire solo con un uso cronico ed eccessivo ed è una complicanza poco frequente.
I 2 casi presentati si riferiscono a pazienti con cardiopatia valvolare dovuta all’uso cronico di ergotamina, dimostrata istologicamente come agente causale nel primo caso. Nel secondo caso, l’assenza di uno sfondo di febbre reumatica, l’uso cronico ed eccessivo di farmaci ergotici e la malattia valvolare multipla ci ha portato verso questa possibilità diagnostica, anche se la diagnosi finale e definitiva è anatomicopatologica1-3; quando possibile il trattamento di scelta è la chirurgia per preservare le valvole.4,5
Pertanto, è importante auscultare i pazienti che utilizzano ergotamina cronicamente6 e, se c’è un murmure, il trattamento deve essere interrotto e controllo ecocardiografico attuato.