Trattamento non chirurgico di decompressione per la sindrome del tunnel carpale

Trattamento della sindrome del tunnel carpale: Un’ortesi indossata di notte che fornisce uno stiramento lento e sostenuto sulle strutture aponeurotiche strette che aggiungono tensione al tunnel carpale può evitare l’intervento chirurgico e la successiva terapia fisica.

La sindrome del tunnel carpale (CTS) è spesso definita come un disturbo da sforzo ripetitivo o un disturbo da trauma cumulativo a causa delle forze ripetitive che agiscono come catalizzatore di questa condizione. È stata variamente classificata come una malattia, una patologia, un disturbo, una sindrome e/o una lesione.

Continua l’incertezza sulla sua vera origine o genesi con risultati di ricerca che danno conclusioni contrastanti. Molte persone tendono ad associare la STC principalmente con le impostazioni professionali, ma, sorprendentemente, ha una presenza uguale come una STC non professionale o incidentale. La STC è un problema enorme in termini di costi diretti e indiretti, con l’incidenza della condizione che sembra essere in aumento, soprattutto come un problema di salute occupazionale.

La sindrome del tunnel carpale esiste da molto tempo con le prime segnalazioni di dolore/parestesia alla mano/al polso e conseguente perdita di funzione che risalgono al 1860 nell’industria dell’imballaggio della carne. Più recentemente, negli anni ’80 e ’90 abbiamo visto un aumento della STC nel personale addetto all’inserimento dei dati, nei falegnami, negli operatori delle catene di montaggio e in generale con l’aumento dell’uso dei computer (digitazione).1 La classica sindrome del tunnel carpale si sviluppa quando il nervo mediano viene compresso o intrappolato mentre passa attraverso il tunnel carpale a livello dell’articolazione del polso (vedi Figura 1).

Patofisiologia

Sembra esserci un consenso generale sul fatto che qualsiasi condizione che applica una pressione o una forza di compressione sul nervo mediano mentre passa attraverso la regione del tunnel carpale del polso ha il potenziale di creare una neuropatia/entrapment del nervo mediano e, in definitiva, la STC (vedi Figura 2).

La ragione meccanica più comune per la sindrome del tunnel carpale potrebbe essere il gonfiore indotto dall’uso eccessivo dei tendini flessori che sono adiacenti e condividono lo spazio con il nervo mediano nella regione del tunnel carpale. Il gonfiore dei tendini ingrandisce i tendini mentre il liquido sinoviale e infiammatorio si accumula tra il tendine e la sua guaina (tenosinovite) a volte soffocando le vie vitali di nutrizione dei tendini attraverso la circolazione. Quando i tendini si ingrandiscono o si ipertrofizzano, agiscono come le lesioni che occupano spazio in qualsiasi altra parte del corpo e cominciano a invadere e/o comprimere, in questo caso, il nervo mediano che corre parallelo e lungo questi tendini flessori del polso. La pressione sul nervo mediano causerà un’ostruzione al deflusso venoso, una contropressione, la formazione di un edema e, infine, un’ischemia nel nervo. Questa pressione persistente del nervo mediano porterà infine a sintomi di dolore e parestesia e alla fine altererà la funzione della mano, poiché il nervo mediano è un nervo misto che contiene fibre sensoriali, motorie e autonome.

La neuropatia cronica del nervo mediano può portare ad atrofia thenar (vedi Figura 3). Anche altre condizioni mediche come la gravidanza, l’ipotiroidismo, l’alcolismo e il diabete possono portare alla STC. Ci sono anche prove che suggeriscono che alcune persone potrebbero avere una maggiore suscettibilità a sviluppare la STC rispetto ad altre, tra cui il nervo mediano e le anomalie ossee associate all’anatomia della mano e del polso. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, la STC classica si sviluppa con l’aumento della pressione del tunnel intra-carpale, cosicché gli interventi di maggior successo si sono concentrati sui metodi di decompressione.

Epidemiologia

La sindrome del tunnel carpale è stata identificata come uno dei principali generatori di costi per le compagnie di compensazione degli operai in Nord America. La STC è uno dei principali infortuni sul posto di lavoro o professionali di tutti i tempi. Non c’è una stima affidabile della prevalenza della CTS in ambito lavorativo, ma le stime basate sulla popolazione per la CTS idiopatica varia tra l’1 e il 4%. Alcune stime danno l’incidenza della STC negli Stati Uniti a 1-3 casi per 1000 soggetti all’anno e la prevalenza a circa 50 casi per 1000 soggetti nella popolazione generale. In alcuni gruppi ad alto rischio, l’incidenza può salire fino a 150 casi per 1000 soggetti all’anno, con tassi di prevalenza superiori a 500 casi per 1000 soggetti. Quando gli studi di prevalenza sono stati intrapresi in contesti occupazionali, la condizione appare quasi epidemica in natura, ma è necessario prestare attenzione nell’interpretazione di questi dati in quanto vi è una grande variazione nel modo in cui gli studi hanno definito i criteri diagnostici utilizzati per caratterizzare CTS.

Statisticamente, i bianchi sembrano essere più a rischio dei neri. Le femmine sembrano essere più a rischio dei maschi con stime del rapporto femmina/maschio che variano da 3 a 10:1. L’età di picco per lo sviluppo della STC è tra i 45-60 anni. Si stima che oltre 8 milioni di americani siano affetti da STC e che i costi condivisi tra aziende private, agenzie governative e compagnie di assicurazione ammontino a più di 20 miliardi di dollari all’anno solo per il risarcimento dei lavoratori. I costi cumulativi per la valutazione e il trattamento dei disturbi da sforzo ripetitivo in generale sono stimati tra i 60 e i 90 miliardi di dollari all’anno se si considerano i costi di chirurgia/medicazioni, interventi ergonomici, visite mediche/ospedaliere, riabilitazione, tempo perso dal lavoro, aiuto temporaneo e riqualificazione professionale.2

Diagnosi/Strategie di trattamento

Le varie opzioni di trattamento disponibili per la STC sono diverse e varie come le persone a cui viene diagnosticata questa condizione. Sfortunatamente, a causa della scarsa comprensione della condizione stessa (presentazione clinica) insieme a patologie simili che imitano la STC, l’etichetta diagnostica della STC è diventata un po’ una “diagnosi da cestino” con vari problemi medici che colpiscono la mano che vengono inappropriatamente raggruppati in una diagnosi di STC. Questo ha portato a un trattamento inefficace e ha fatto aumentare il costo della disabilità. La sindrome del tunnel carpale è caratterizzata da parestesia/dolore nel palmo della mano e nelle dita (cifre 1-3) coerenti con la distribuzione sensoriale/motoria del nervo mediano. Parte del problema è che non abbiamo un test gold standard che abbia un’affidabilità, una validità e una precisione universalmente accettate per tutto il corso della STC, dai sintomi iniziali alla risoluzione.

Alcuni possono sostenere che l’EMG è il test gold standard per identificare la STC e che i test elettrodiagnostici dovrebbero essere in prima linea nella diagnosi differenziale. Altri possono sostenere che i problemi associati all’uso dell’EMG come strumento diagnostico per la CTS includono, ma non si limitano a, l’errore nel segnale (tecnologico) e o nell’acquisizione dei dati, l’errore nell’interpretazione, e la capacità limitata dell’esame EMG di rilevare la presenza o l’assenza di patologie correlate in assenza di distorsione del segnale. Sappiamo che i pazienti possono avere sintomi alla mano/al polso ma non manifestarsi con una distorsione del segnale all’esame EMG, dando così luogo a un test falso negativo ai fini dell’esame. Non siamo ancora sicuri se le distorsioni anatomiche (appiattimento o ipertrofia del nervo mediano) si verificano prima delle distorsioni del segnale elettrico effettivo, e se le irregolarità anatomiche sono correlate ai risultati elettromiografici. In altre parole, un maggiore appiattimento o compressione del nervo porta a una maggiore variazione del segnale elettrico all’esame EMG?

C’è una buona evidenza che dimostra che ci sono, effettivamente, cambiamenti morfologici nel nervo mediano come l’allargamento (gonfiore acuto) e l’appiattimento (compressione cronica) a seconda dell’entità e della durata del problema di intrappolamento. In ogni caso, la determinazione se una persona ha la STC, o no, è meglio fatta usando una combinazione di risultati tra cui la storia del paziente, l’esame fisico, i test speciali (Hoffman-Tinel, Phalen, test di compressione ecc.), i risultati EMG, e possibilmente anche i risultati di MRI/Ultrasuoni. È interessante notare che sia la risonanza magnetica che l’ecografia diagnostica hanno la loro firma unica o caratteristiche radiologiche distintive della STC – entrambe si concentrano sulle interruzioni anatomiche del nervo mediano.

I regimi di trattamento per la STC ad oggi possono essere generalmente divisi in tecniche conservative (non invasive) e invasive con entrambi i sostenitori e oppositori per ogni approccio terapeutico. Ciò che tutte queste terapie per la STC hanno in comune è che nessuna ha dimostrato di essere costantemente efficace e/o universalmente superiore alle altre. Il trattamento conservativo per la STC ha storicamente tentato di raggiungere, tra gli altri, alcuni obiettivi:

• ridurre il gonfiore del tendine (iniezioni di steroidi, iontoforesi, fonoforesi, riposo, ultrasuoni, laser-agopuntura, farmaci-NSAIDS)
• ridurre il dolore (agopuntura, farmaci-analgesici, applicazione TENS/MENS)
• alleviare/ridurre l’attività del tendine (stecche notturne, modifiche dell’attività, tutori/supporti)
• ricondizionamento del tendine (esercizi di forza/estensione, protocolli di terapia fisica)
• riposizionamento/rilascio di ossa/nervi (manipolazione/regolazioni, rilasci posizionali)
• decompressione (stretching, tutori, rilascio del tunnel carpale chirurgico)

È quest’ultima categoria che servirà da introduzione a una discussione sul sistema della sindrome del tunnel carpale di Eck, che comporta un tutorizzazione personalizzata di un paziente con CTS confermata (vedi Figura 4). La premessa di base per l’uso di questo tipo di bracing sarà descritta nella sezione seguente.

Eck-bracing per la CTS

L’uso ripetitivo delle mani porterà, il più delle volte, all’ipertrofia dei gruppi muscolari thenar e hypothenar. Questi due gruppi muscolari sono collegati anatomicamente nella mano dalla loro aponeurosi comune, il retinacolo flessore o legamento del tunnel carpale (vedi Figura 1). Con l’ipertrofia stimolata da un uso eccessivo, si pensa che il retinacolo aponeurotico sia tirato ancora più stretto causando una maggiore compressione sui tendini che passano attraverso il tunnel carpale. Inoltre, si pensa che con l’ipertrofia thenarica e ipotenarica e il conseguente aumento del tono muscolare si verifichi un aumento del riflesso miotatico che aumenta ulteriormente la pressione del tunnel carpale aumentando la tensione aponeurotica. L’alta pressione risultante nello spazio del tunnel carpale porta a un’ulteriore irritazione del nervo mediano e del tendine insieme alla congestione vascolare e possibilmente a cambiamenti ischemici.

L’ortesi di Ecks è progettata per mettere il paziente in una posizione in cui il tendine aponeurotico è teso (vedi Figura 5). Questo fornisce due effetti diversi ma complementari. Il primo è che l’ortesi fornisce uno stiramento lento e sostenuto sulle strutture aponeurotiche tese per tutta la notte. Il secondo è che il dispositivo può affaticare il riflesso miotatico diminuendo ulteriormente la tensione dell’aponeurosi e riducendo ulteriormente le strutture che aggiungono tensione al tunnel carpale. Il risultato finale è un effetto di decompressione non chirurgico, che gli sviluppatori dell’ortesi di Ecks riferiscono essere migliore della chirurgia o della riabilitazione. In uno studio preliminare (non pubblicato), il team clinico di Ecks ha scoperto che su 40 casi confermati di CTS, 38 di questi hanno avuto una remissione completa entro una settimana dal primo utilizzo dell’ortesi. L’effetto del trattamento è stato sostenuto per molte settimane dopo, con 25 (66%) pazienti che non hanno mai avuto alcun ritorno dei sintomi, mentre 13 (34%) pazienti hanno avuto un certo grado di ritorno dei sintomi e hanno continuato a usare periodicamente l’ortesi in base alle necessità.3

Conclusione

La sindrome del tunnel carpale continua a essere un problema fastidioso sia a livello professionale che nella popolazione medica generale. C’è una considerevole spesa associata e una continua morbilità nei metodi di decompressione chirurgica che spesso portano a risultati sub-ottimali, compresa la cicatrizzazione post-chirurgica che a volte porta a più interventi chirurgici per lo sbrigliamento della cicatrice.

I vantaggi di un’ortesi per il trattamento del disturbo CTS includono (1) nessun tempo di lavoro perso o perdita funzionale (attività quotidiane) nelle persone che utilizzano il tutore poiché viene indossato solo di notte; e (2) a differenza della chirurgia di decompressione, non c’è rischio di cicatrici chirurgiche poiché non è invasivo e non richiede riabilitazione. I primi rapporti sembrano promettenti con un buon sollievo dei sintomi documentato in una proporzione significativa di pazienti dello studio. Un’altra caratteristica interessante di questo particolare dispositivo è che è stato specificamente progettato nel dispositivo un chip di conformità che verifica l’uso dell’ortesi da parte del paziente. Questo affronta un aspetto importante del comportamento del paziente che ha implicazioni al di là dell’efficacia del trattamento e che molti gestori di casi di risarcimento dei lavoratori potrebbero trovare utile. Maggiori informazioni sull’ortesi Ecks possono essere trovate sul sito web www.EckCTS.com.

• 1. Kao, S. La sindrome del tunnel carpale come malattia professionale. Recensioni cliniche. Nov-Dic 2003. 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Scheda informativa sulla sindrome del tunnel carpale. Istituto nazionale di disturbi neurologici e ictus. 2008. Accessed 10/5/2008.
• 3. In comunicazione con e permesso di usare dati/immagini dato dal chirurgo della mano e fondatore del prodotto Dr Donald Eck, D.O. insieme a Professional Products Inc (PPI) distributori delle ortesi Ecks.