Tre primi ministri e quasi tre anni fa, il “primo uomo” Tim Mathieson ha causato una confusione con i suoi consigli sullo screening del cancro alla prostata:
Possiamo fare un esame del sangue, ma l’esame digitale è l’unico vero modo per avere una lettura corretta della prostata, quindi assicuratevi di andare a farlo, e forse cercare un piccolo medico donna asiatico è probabilmente il modo migliore.
È stata la parte “piccola donna asiatica” di questa affermazione ad attirare le critiche, ma che dire del resto del suo consiglio?
Identifica correttamente i due modi comuni in cui i medici di base cercano il cancro alla prostata: un esame del sangue (per una proteina chiamata antigene prostatico specifico, o PSA) e l’esame rettale digitale, in cui un medico sente la ghiandola prostatica inserendo un dito guantato (“dito”) nel retto di un uomo.
Ma l’esame rettale è meno accurato dell’esame del sangue del PSA, mancando più cancro e causando più falsi allarmi.
Fino a poco tempo fa, la combinazione di PSA ed esame rettale era raccomandata. Se il livello di PSA è troppo alto, o la prostata sembra sospettosamente anormale, gli uomini di solito vanno a fare una biopsia per vedere se c’è veramente un cancro nella prostata.
In una notizia che può venire come un sollievo per gli uomini apprensivi e i medici con le dita corte, le linee guida stanno cambiando. Sia il Cancer Council che il Royal Australian College of General Practitioners hanno recentemente raccomandato ai medici di rinunciare all’esame rettale nello screening per il cancro alla prostata.
Cos’è lo screening del cancro alla prostata?
La prostata è una ghiandola alla base della vescica maschile che si avvolge intorno all’inizio dell’uretra (il tubo di scarico dell’urina). Anche se piccola, può causare grandi problemi per il benessere degli uomini. Il cancro alla prostata è la quarta causa di morte negli uomini australiani, dopo gli attacchi di cuore, il cancro ai polmoni e l’ictus.
Per “screening”, intendiamo fare test che cercano il cancro alla prostata negli uomini che sono a basso rischio – quelli senza storia familiare di cancro alla prostata. (La situazione è più complicata per gli uomini con tale storia familiare; non ne parlerò qui). Questo screening è più spesso considerato per uomini di età compresa tra 50 e 69 anni.
La speranza con lo screening del cancro è che, raccogliendo il cancro in anticipo, possiamo prevenire la morte ed evitare la sofferenza. Ma per il cancro alla prostata, i nostri test di screening (PSA ed esame rettale) hanno limiti significativi.
Si dovrebbe scegliere di essere sottoposti a screening per il cancro alla prostata?
Il cancro alla prostata è una malattia con la quale molti uomini muoiono piuttosto che di cancro – cioè, nonostante il cancro alla prostata aggressivo uccida alcuni uomini, molti altri uomini coesisterebbero pacificamente con i loro tumori alla prostata lievi se non fossero scoperti.
Rilevare il cancro alla prostata potrebbe fare bene se permette un trattamento tempestivo per salvare la vita degli uomini, ma può fare male attraverso gli effetti collaterali del trattamento: impotenza, incontinenza, l’ansia dei falsi allarmi o della scoperta del cancro, e così via.
Se lo screening della prostata salva la vita a tutti è ancora dibattuto. Diversi studi non hanno trovato alcun effetto preventivo. Lo studio meglio condotto (probabilmente il più affidabile) ha mostrato che lo screening potrebbe prevenire circa una morte su cinque per cancro alla prostata. Tuttavia, questa protezione non avviene molto spesso.
Per un’utile illustrazione, vedi la seconda pagina di questo foglio informativo. Questo mostra che in 11 anni, circa 1.000 uomini devono essere sottoposti a screening (con PSA con o senza esami rettali) per salvare una vita. Nel salvare quest’unica vita, i compromessi includono:
- quanti uomini dovranno sottoporsi a una biopsia prostatica (passare un ago nella prostata più volte attraverso il retto, e ottenere campioni da esaminare al microscopio)
- qualcuno avrà complicazioni di questa biopsia
- circa 37 uomini in più scopriranno di avere un cancro alla prostata (molti dei quali non avrebbero sofferto se il cancro non fosse stato scoperto)
- qualcuno soffrirà di effetti collaterali del trattamento del cancro come impotenza o incontinenza.
Come valutare questi pro e contro?
Per alcuni uomini, la piccola possibilità di beneficio e il maggior rischio di danno li porta a decidere di non procedere con il test. Per altri, la possibilità di evitare una morte per cancro, anche se piccola e incerta, vale i rischi.
Non c’è una risposta giusta o sbagliata sull’opportunità di fare lo screening – è un giudizio di valore. I medici dovrebbero condividere buone informazioni con i loro pazienti e aiutare gli uomini a prendere una decisione in linea con le loro preferenze.
Se si sceglie lo screening, si dovrebbe fare un esame rettale?
I medici hanno un detto banale sugli esami rettali: “se non ci metti il dito, ci metti il piede”.
Il punto è che possiamo perdere cose importanti non facendo un esame rettale. Questo può essere vero per alcune persone con sintomi, come il sanguinamento rettale. Ma a conti fatti, sembra che non sia il caso dello screening del cancro alla prostata.
Dobbiamo decidere dove fissare la soglia di ciò che è considerato normale per i test diagnostici. Questo è il caso del test del PSA, dove tradizionalmente usiamo un cut-off di quattro nanogrammi per millilitro (4ng/ml) per dividere il normale dall’anormale (anche se alcuni studi hanno usato un cut-off di 3ng/ml).
Impostare il cut-off troppo basso, vicino allo zero, e invieremo quasi tutti gli uomini per biopsie che sono in gran parte inutili. Impostare il cut-off troppo alto e mancheremo molti tumori della prostata. Sfortunatamente, non c’è una soglia magica che divide perfettamente gli uomini con i tumori che vogliamo prendere da quelli che non dobbiamo disturbare.
L’esame rettale digitale migliora le cose quando viene aggiunto al test del PSA? Non proprio. L’esame rettale raccoglie un po’ più cancri, ma questi sembrano essere per lo più i cancri meno aggressivi, meno probabili di quelli di cui dobbiamo preoccuparci. Così facendo, causa più falsi allarmi, creando due o più risultati falsi positivi per ogni cancro trovato.
Il giusto equilibrio tra rilevamento e falso allarme è di nuovo un giudizio di valore. Ma, criticamente, possiamo ottenere lo stesso tipo di raccolta di tumori che otteniamo dall’aggiunta di un esame rettale semplicemente cambiando la nostra soglia di PSA da 4ng/ml a 3ng/ml.
Perché dovremmo voler eseguire un esame che molti uomini trovano sgradevole quando potremmo invece semplicemente interpretare l’esame del sangue in modo un po’ diverso?
Come medico generico, sto seguendo le nuove linee guida e non eseguo più di routine esami rettali di screening.
Senza dubbio alcuni uomini si aspetteranno un esame, forse per tradizione, o per paura di perdere qualcosa. Se è così, andrò avanti con l’esame se preferiscono. Ma prima mi assicurerò di discutere tutti i pro e i contro – prima di tutto dello screening e poi del limitato valore aggiunto dell’esame rettale.
Sarà bello poter rassicurare molti uomini che gli esami rettali di screening non sono più la norma.