G&H Cos’è la lattoferrina fecale e come può essere testata?
BA La lattoferrina fecale è una proteina legata al ferro che si trova nei neutrofili. È stato dimostrato che la quantità di lattoferrina rilasciata dai neutrofili è correlata alla gravità dell’infiammazione nel tratto gastrointestinale (GI). La lattoferrina è stabile nelle feci per diversi giorni a temperatura ambiente, e anche più a lungo se le feci sono refrigerate. La lattoferrina fecale può essere testata utilizzando test immunosorbenti enzimatici commerciali, anche se solo i test diagnostici della lattoferrina fecale della TechLab sono autorizzati dalla US Food and Drug Administration a fornire risultati quantitativi o qualitativi. Il test della lattoferrina fecale può aiutare i medici per la differenziazione della malattia infiammatoria intestinale (IBD) dalla sindrome dell’intestino irritabile (IBS), la valutazione iniziale della gravità IBD e la correlazione con i risultati endoscopici, il monitoraggio dell’attività IBD e potenzialmente la previsione della ricaduta IBD.
G&H Come può la lattoferrina fecale essere un aiuto aggiuntivo per aiutare a differenziare le IBD attive dalla IBS?
BA Il test della lattoferrina fecale è molto utile quando un paziente si presenta con sintomi gastrointestinali aspecifici, come dolore addominale e diarrea, soprattutto senza evidenza di sintomi di allarme come perdita di peso o sanguinamento gastrointestinale. Questi sintomi aspecifici potrebbero essere dovuti a un’eziologia funzionale, come l’IBS, o a IBD o infezioni GI. Se il livello di lattoferrina fecale del paziente non è rilevabile, è basso o normale, è improbabile che i sintomi siano legati all’infiammazione o all’infezione, ed è più probabile che siano funzionali. D’altra parte, un alto livello di lattoferrina fecale dovrebbe indurre una valutazione per IBD (malattia di Crohn o colite ulcerosa) o eziologie infettive attraverso il test del pannello delle feci, la colonscopia o entrambi. Con bassi livelli di lattoferrina fecale, la necessità di ulteriori esami può essere ridotta o evitata, e i costi sanitari a lungo termine possono essere potenzialmente abbassati.
Il test della lattoferrina fecale può essere molto utile per il medico di base, in quanto il test può aiutare a determinare con quanta urgenza un paziente con sintomi gastrointestinali debba essere indirizzato a un gastroenterologo. Per esempio, in caso di lattoferrina fecale elevata con sintomi acuti, le infezioni gastrointestinali dovrebbero sempre essere escluse, ma per i sintomi cronici, il rinvio a un gastroenterologo dovrebbe essere garantito.
G&H Quali concentrazioni di lattoferrina fecale sono tipicamente associate a IBD attive e IBS?
BA Un livello basale di lattoferrina fecale inferiore a 7,25 µg/g indica la mancanza di infiammazione intestinale e, per un paziente con sintomi GI, suggerisce una causa funzionale (es. IBS). Quando il livello è molto al di sopra di questo cutoff, la necessità di un’ulteriore valutazione è chiara. Tuttavia, quando un paziente ha risultati borderline appena sopra questo livello, la discrezione del medico dovrebbe essere usata per determinare se ulteriori test sono giustificati, o se questo livello dovrebbe essere ricontrollato in un momento successivo per un miglioramento. Nei pazienti con malattia fibrostenotica, dove potrebbe non esserci un’infiammazione attiva, i livelli fecali di lattoferrina possono essere bassi nonostante i sintomi clinici. Come con qualsiasi test di laboratorio, questo strumento dovrebbe essere usato come un’aggiunta al quadro clinico completo del paziente per prendere decisioni di gestione.
G&H Come può il test della lattoferrina fecale aiutare a predire la ricaduta o la ricaduta dell’IBD?
BA Se un paziente in remissione della sua IBD inizia ad avere sintomi GI, può non essere chiaro se i sintomi sono dovuti ad una ricaduta dell’IBD o ad un’altra causa. In questo scenario, la lattoferrina fecale elevata può aiutare a identificare l’infiammazione. Seguire i livelli di lattoferrina fecale in pazienti che sono asintomatici può anche essere utile per prevedere la recidiva clinica. Uno studio di Yamamoto e colleghi ha dimostrato che l’aumento dei livelli di lattoferrina fecale ha predetto una recidiva clinica prima che il paziente sviluppasse i sintomi.
G&H Come può il test della lattoferrina fecale aiutare nella valutazione iniziale della gravità delle IBD?
BA In una nuova diagnosi di IBD, l’ileocolonoscopia è il gold standard per determinare la posizione e la gravità della malattia. Tuttavia, con i livelli fecali di lattoferrina, è possibile seguire la risoluzione dell’infiammazione nel tempo senza sottoporre il paziente a colonscopie ripetute. Una volta fatta la valutazione endoscopica iniziale, i livelli fecali di lattoferrina possono essere monitorati per il miglioramento dell’infiammazione dopo l’inizio della terapia medica. Questa valutazione iniziale è importante, poiché livelli di lattoferrina fecale estremamente alti possono predire una maggiore gravità della malattia o aree più grandi di malattia. Per esempio, un paziente con una malattia grave isolata nell’ileo di circa 1 o 2 cm di superficie può non avere un livello di lattoferrina fecale così alto rispetto a un paziente che ha un’infiammazione moderata in tutto il colon. Il livello di lattoferrina fecale non aiuterà il medico a trovare la posizione dell’infiammazione, ma può aiutare a determinare la gravità complessiva, e la riduzione dei livelli può essere seguita nel tempo per confermare che la terapia medica è efficace.
G&H Perché è utile integrare o sostituire la colonscopia con il test della lattoferrina fecale nella gestione dei pazienti affetti da IBD?
BA Come già detto, se un paziente con nuova diagnosi viene sottoposto a colonscopia e inizia una terapia medica, è ideale controllare se il livello di lattoferrina fecale è elevato e correlato al punteggio endoscopico del paziente. L’obiettivo del trattamento delle IBD non è più solo la remissione clinica, ma anche la guarigione della mucosa. Si raccomanda di ripetere una colonscopia tra circa 6-12 mesi per valutare la guarigione della mucosa dopo l’inizio della terapia medica. Tuttavia, i pazienti spesso non vogliono sottoporsi a una colonscopia ripetuta a causa del costo e della necessità di assentarsi dalla scuola o dal lavoro. Pertanto, sarebbe utile se si potesse usare uno strumento alternativo per determinare lo stesso risultato. Il test della lattoferrina fecale è più economico e meno invasivo della colonscopia, non richiede assenze dalla scuola o dal lavoro e può essere eseguito in qualsiasi momento dopo l’inizio della terapia. Spesso, con la convenienza di questo test, i livelli di lattoferrina fecale possono essere controllati prima (entro settimane o mesi dopo l’inizio del trattamento) per confermare che il paziente è sul corretto percorso di miglioramento in modo che le modifiche al dosaggio dei farmaci o altri aggiustamenti possono essere fatti presto. I livelli possono essere ricontrollati dopo gli aggiustamenti molto più frequentemente che sottoporre il paziente a una colonscopia ogni 2 o
3 mesi.
Tuttavia, il monitoraggio dei livelli di lattoferrina fecale non dovrebbe e non sostituisce la colonscopia per la sorveglianza del cancro al colon nei pazienti con IBD (cioè, 8 anni o più dopo la diagnosi, o annualmente dalla diagnosi per i pazienti che hanno anche la colangite sclerosante primaria).
G&H In che altro modo le concentrazioni fecali di lattoferrina possono essere utilizzate per il monitoraggio terapeutico dei farmaci e la gestione delle IBD?
BA La lattoferrina fecale può essere utilizzata insieme al monitoraggio terapeutico dei farmaci per la gestione medica dei pazienti con IBD. Nei pazienti con malattia attiva, in cui la lattoferrina fecale è elevata e viene eseguito il monitoraggio terapeutico dei farmaci, il medico in genere effettua aggiustamenti farmacologici appropriati basati sui livelli dei farmaci e sulla presenza o assenza di anticorpi anti-farmaco. Dopo aver effettuato gli aggiustamenti dei farmaci, la lattoferrina fecale può essere usata per valutare la risposta a questi cambiamenti e monitorare il miglioramento prima che il paziente raggiunga la remissione clinica o la guarigione endoscopica. Abbiamo la prova che i sintomi clinici dei pazienti possono non essere sempre correlati all’attività endoscopica della malattia; quindi, la lattoferrina fecale può essere utile per determinare se c’è una prova oggettiva di miglioramento in questi pazienti.
G&H Quali sono i principali vantaggi dell’utilizzo della lattoferrina fecale rispetto ai biomarcatori del sangue, come la proteina C-reattiva?
BA I medici hanno tradizionalmente utilizzato come biomarcatori gli esami del sangue come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (CRP). La maggior parte dei pazienti si sottopone a lavori di laboratorio per i loro farmaci o per monitorare condizioni come l’anemia, quindi utilizzare questi biomarcatori del sangue è facile e conveniente. Lo svantaggio principale è che la VES e la CRP non sono specifiche per il tratto GI. Pertanto, questi biomarcatori del sangue possono aumentare per cause infiammatorie non correlate al tratto gastrointestinale, come le malattie respiratorie superiori, un’infezione del tratto urinario, o altre condizioni infiammatorie, come l’artrite, rendendo difficile distinguere l’eziologia. Al contrario, la lattoferrina è un marcatore delle feci; pertanto, è specifica per il tratto GI e non sarà elevata in condizioni infiammatorie non legate al tratto GI.
G&H La lattoferrina fecale ha un ruolo come strumento non invasivo nei bambini e nelle donne incinte con IBD?
BA La lattoferrina fecale è molto utile in entrambe queste popolazioni speciali. In ambito pediatrico, se un bambino piccolo ha sintomi gastrointestinali aspecifici, una colonscopia sarebbe invasiva e spesso non è necessaria. Tuttavia, è importante non mancare una diagnosi di IBD, poiché l’efficacia della terapia medica all’inizio della malattia è significativamente più alta rispetto al trattamento molti anni dopo la diagnosi. Pertanto, la lattoferrina fecale può essere un ottimo strumento non invasivo per valutare la necessità di ulteriori test, come una colonscopia, in un bambino piccolo.
Similmente, la lattoferrina fecale può essere molto utile nelle pazienti con IBD in gravidanza. È noto che la VES può essere elevata durante la gravidanza, rendendola un test inutile per valutare l’infiammazione. Inoltre, nelle pazienti incinte, la colonscopia è spesso evitata per prevenire qualsiasi disidratazione dalla preparazione intestinale, e anche per ridurre al minimo l’anestesia. Pertanto, l’utilizzo della lattoferrina fecale, che non aumenta in gravidanza, può aiutare a differenziare i sintomi gastrointestinali legati all’infiammazione ed evitare test inutili, prevedendo in modo più affidabile l’attività della malattia nelle pazienti con IBD che sono incinte.
G&H La lattoferrina fecale può essere utilizzata insieme alla calprotectina fecale per valutare i pazienti per IBD e/o IBS?
BA Possono essere usati insieme; tuttavia, questo non è raccomandato poiché entrambi si sovrappongono nella valutazione dell’infiammazione GI.
G&H La lattoferrina fecale offre qualche vantaggio rispetto alla calprotectina fecale?
BA Il vantaggio principale è che la lattoferrina fecale è stata coperta facilmente da assicurazioni private e Medicare, rendendola accessibile ai medici per utilizzare il test frequentemente per la cura dei pazienti. Al contrario, la calprotectina fecale ha avuto problemi di copertura, soprattutto quando ordinata per i pazienti con una diagnosi di colite ulcerosa o malattia di Crohn.
Inoltre, poiché c’è solo 1 valore di cutoff, questo rende significativamente più facile interpretare i risultati di un paziente nel tempo rispetto a un paziente che può essere sottoposto a test della calprotectina da diversi laboratori con diversi valori di cutoff.
G&H Ci sono limitazioni associate al test della lattoferrina fecale?
BA Le limitazioni di questo test sono poche. Il test della lattoferrina può non essere appropriato nei bambini che allattano al seno perché il latte materno umano può contenere da 8 a 10 mg di lattoferrina. Tuttavia, la probabilità che un neonato abbia IBD è piuttosto bassa e, quindi, potrebbe non essere clinicamente rilevante.
Un limite più pratico è che la lattoferrina fecale richiede ai pazienti di raccogliere le feci. Questo richiede più del prelievo di un’altra provetta per l’analisi del sangue, come con la VES o la CRP. Tuttavia, la maggiore specificità di questo test vale la raccolta. A volte, un paziente può non essere in grado di fornire le feci al momento della visita clinica, ma il paziente può raccogliere le feci in un secondo momento e restituirle al laboratorio in un altro giorno, poiché la lattoferrina può rimanere stabile per diversi giorni a temperatura ambiente e più a lungo se le feci sono refrigerate.
G&H Quali sono i prossimi passi della ricerca per il test della lattoferrina fecale?
BA Ulteriori studi per valutare i livelli di lattoferrina fecale nei pazienti con malattie dell’intestino tenue rispetto a quelli con malattie del colon dovrebbero essere affrontati. È noto che i neutrofili si trovano nell’intestino tenue. Tuttavia, a causa dell’area sproporzionatamente più grande di infiammazione nella colite ulcerosa sinistra o universale rispetto alla malattia di Crohn ileale, i livelli di lattoferrina fecale potrebbero non essere così alti a causa di una posizione più piccola della malattia nonostante l’infiammazione attiva. Così, alcuni medici possono trovare che la lattoferrina fecale non è così utile con la malattia del piccolo intestino, ma credo che dovremmo prendere la posizione e la gravità della malattia nel contesto quando ordiniamo questo test. Dobbiamo capire l’area di base dell’infiammazione insieme ai livelli di lattoferrina di base, seguirli nel tempo e confrontare i cambiamenti all’interno del paziente per utilizzare questo test come strumento per guidare la gestione terapeutica.
Inoltre, studi futuri che correlano la lattoferrina fecale con la gravità istologica possono essere utili per i medici che seguono i pazienti in remissione profonda.
Il dottor Abraham non ha conflitti di interesse rilevanti da rivelare.
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