Terapia con polpa per denti permanenti primari e immaturi

Raccomandazioni

Tutte le informazioni diagnostiche rilevanti, il trattamento e il follow-up del trattamento devono essere documentati nella cartella del paziente.

Ogni trattamento pianificato dovrebbe includere la considerazione di:

1. la storia medica del paziente;
2. il valore di ogni dente coinvolto in relazione allo sviluppo generale del bambino;
3. le alternative al trattamento della polpa.Quando il processo infettivo non può essere arrestato dai metodi di trattamento inclusi in questa sezione, il supporto osseo non può essere ristabilito, la struttura del dente è inadeguata per un restauro o esiste un eccessivo riassorbimento patologico della radice, dovrebbe essere considerata l’estrazione.4-12

   Questo documento ha lo scopo di raccomandare la migliore cura clinica disponibile per il trattamento della polpa, ma l’AAPD incoraggia ulteriori ricerche per tecniche prevedibili e di successo costante utilizzando farmaci biologicamente compatibili per i denti primari vitali e non vitali e i denti permanenti immaturi. La terapia pulpare richiede una valutazione clinica e radiografica periodica del dente trattato e delle strutture di supporto.14 La valutazione clinica post-operatoria generalmente dovrebbe essere eseguita ogni sei mesi e potrebbe avvenire come parte di un esame orale periodico completo del paziente. I pazienti trattati inizialmente per un’infezione acuta possono richiedere una valutazione clinica più frequente. Una radiografia di una pulpectomia del dente primario dovrebbe essere ottenuta immediatamente dopo la procedura.5 Questo può documentare la qualità del riempimento e aiutare a determinare la prognosi del dente. Questa immagine servirebbe anche come base comparativa per film futuri (il tipo e la frequenza dei quali sono a discrezione del clinico). La valutazione radiografica delle pulpotomie dei denti primari dovrebbe avvenire almeno annualmente perché il tasso di successo delle pulpotomie diminuisce nel tempo.15 Possono essere sufficienti le radiografie ad ala masticatoria ottenute come parte degli esami periodici completi del paziente. Se una radiografia bitewing non mostra l’area interradicolare, è necessaria un’immagine periapicale. I denti permanenti immaturi trattati con la terapia pulpare dovrebbero anche avere un attento follow-up clinico e radiografico per confermare che la patologia pulpare non si sta sviluppando.16 L’isolamento è necessario per minimizzare la contaminazione batterica e per proteggere i tessuti molli e duri. L’uso dell’isolamento con diga di gomma è considerato un gold standard17 per il trattamento pulpare. Quando non è possibile utilizzare una diga di gomma, si può prendere in considerazione un altro isolamento efficace. Quando si verifica un’esposizione pulpare ed è indicata una terapia pulpare, gli irriganti per la terapia pulpare non dovrebbero provenire dalle linee d’acqua del riunito. Il CDC afferma che “i riuniti convenzionali non possono erogare in modo affidabile acqua sterile anche quando sono dotati di serbatoi d’acqua indipendenti contenenti acqua sterile perché il percorso dell’acqua non può essere sterilizzato in modo affidabile. “18 Per erogare gli irriganti per la terapia pulpare deve essere usata una siringa monouso.

   Denti primari
   Terapia pulpare vitale per denti primari con diagnosi di polpa normale o pulpite reversibile
   Liner protettivo. Un liner protettivo è un materiale sottilmente applicato posto sulla dentina in prossimità della superficie pulpare sottostante di una preparazione di cavità profonda, che copre i tubuli dentinali esposti per agire come una barriera protettiva tra il materiale da restauro o il cemento e la polpa. Il posizionamento di un sottile protettivo come MTA, cementi trisilicati, idrossido di calcio o altro materiale biocompatibile è a discrezione del clinico.19,20

   • Indicazioni: In un dente con polpa normale, quando tutta la carie viene rimossa per un restauro, un liner protettivo può essere posizionato nelle aree profonde della preparazione per minimizzare il danno alla polpa, promuovere la guarigione del tessuto pulpare, e/o minimizzare la sensibilità post-operatoria.21,22
   • Obiettivi: Il posizionamento di un liner in un’area profonda della preparazione viene utilizzato per preservare la vitalità del dente, promuovere la guarigione del tessuto pulpare e la formazione di dentina terziaria, e minimizzare le microinfiltrazioni batteriche.23 Non dovrebbero verificarsi segni o sintomi clinici avversi post-trattamento come sensibilità, dolore o gonfiore.

   Trattamento pulpare indiretto. L’IPT è una procedura eseguita in un dente con una profonda lesione cariosa che si avvicina alla polpa ma senza evidenza di patologia radicolare. “Il trattamento indiretto della polpa è una procedura che lascia indisturbata la carie più profonda adiacente alla polpa nel tentativo di evitare l’esposizione della polpa. Questa dentina colpita dalla carie viene coperta con un materiale biocompatibile per produrre un sigillo biologico. “17 Un liner radiopaco come un agente adesivo per la dentina,24,25 vetroionomero modificato con resina,4 idrossido di calcio,25 o MTA (o qualsiasi altro materiale biocompatibile)26 viene posizionato sopra la dentina cariata rimanente per stimolare la guarigione e la riparazione. Il liner che viene posizionato sopra la dentina (idrossido di calcio, vetroionomero o agenti adesivi) non influenza il successo dell’IPT.27 Il dente viene poi restaurato con un materiale che lo sigilla dalle microinfiltrazioni. I restauri terapeutici provvisori (ITR) con cementi vetroionomerici possono essere utilizzati per il controllo della carie in denti con lesioni cariose che mostrano segni di pulpite reversibile. L’ITR può essere rimosso una volta determinata la vitalità della polpa e, se la polpa è vitale, si può eseguire un tappo pulpare indiretto.15,28 L’attuale letteratura indica che non ci sono prove conclusive che sia necessario rientrare nel dente per rimuovere la carie residua.29,30 Finché il dente rimane sigillato dalla contaminazione batterica, la prognosi è buona per l’arresto della carie e la formazione di reparativedentinamente per proteggere la polpa.29-34 Il trattamento pulpare indiretto ha dimostrato di avere una percentuale di successo più alta rispetto al tappo pulpare diretto (DPC) e alla pulpotomia in studi a lungo termine.8,10,15,25,27,35-40 L’IPT permette anche un tempo di esfoliazione normale. Pertanto, l’IPT può essere scelta al posto della DPC o della pulpotomia quando la polpa è normale o ha una diagnosi di pulpite reversibile e non c’è esposizione pulpare.

   • Indicazioni: L’IPT è indicata in un dente primario con carie profonda che non presenta pulpite o con pulpite reversibile quando la dentina cariata più profonda non viene rimossa per evitare un’esposizione pulpare.9,27 La polpa viene giudicata da criteri clinici e radiografici come vitale e capace di guarire dall’insulto carioso.17,27
   • Obiettivi: Il materiale da restauro dovrebbe sigillare completamente la dentina coinvolta dall’ambiente orale. La vitalità del dente dovrebbe essere preservata. Nessun segno o sintomo post-trattamento come sensibilità, dolore o gonfiore dovrebbe essere evidente. Non dovrebbero esserci prove radiografiche di riassorbimento radicolare patologico esterno o interno o altri cambiamenti patologici. Non ci dovrebbe essere alcun danno al dente successivo.

   Cappello pulpare diretto. Quando si incontra un’esposizione puntuale (un millimetro o meno)17 della polpa durante la preparazione della cavità o a seguito di una lesione traumatica, una base radiopaca biocompatibile come l’MTA26,41-43 o l’idrossido di calcio44 può essere posta in contatto con il tessuto pulpare esposto. Il dente viene restaurato con un materiale che lo sigilla dalle microinfiltrazioni.8

   • Indicazioni: Questa procedura è indicata in un dente primario con una polpa normale dopo una piccola esposizione pulpare di un millimetro o meno quando le condizioni per una risposta favorevole sono ottimali.26,41-43
   • Obiettivi: La vitalità del dente dovrebbe essere mantenuta. Nessun segno o sintomo post-trattamento come sensibilità, dolore o gonfiore dovrebbe essere evidente. La guarigione della polpa e la formazione di dentina riparativa dovrebbero risultare. Non ci dovrebbero essere segni radiografici di riassorbimento patologico esterno o interno progressivo della radice o di radiolucenza forcazionale/apicale. Non ci dovrebbero essere danni al dente successivo.

   Pulpotomia. Una pulpotomia viene eseguita in un dente primario quando la rimozione della carie risulta in un’esposizione della polpa in un dente con una polpa normale o una pulpite reversibile o dopo un’esposizione traumatica della polpa12 e non vi è alcun segno radiografico di infezione o riassorbimento patologico. La polpa coronale viene amputata, l’emorragia pulpare viene controllata e la restante superficie vitale del tessuto pulpare radicolare viene trattata con un medicamento a lungo termine clinicamente efficace. Solo l’MTA e il formocresolo sono raccomandati come medicamento di scelta per i denti che si prevede di conservare per 24 mesi o più.17 Altri materiali o tecniche come il solfato ferrico, il laser, l’ipoclorito di sodio e il silicato tricalcico hanno raccomandazioni condizionali.17 L’AAPD’s Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions ha raccomandato contro l’uso dell’idrossido di calcio per la pulpo-tomia.17 Dopo aver riempito la camera pulpare coronale con una base adatta, il dente viene restaurato con un restauro che sigilla il dente dalle microinfiltrazioni. Se rimane sufficiente smalto di supporto, l’amalgama o la resina composita possono fornire un’alternativa funzionale quando il dente primario ha una durata di vita di due anni o meno.45-47 Tuttavia, per le lesioni multisuperficie, una corona in acciaio inossidabile è il restauro di scelta.17

   • Indicazioni: La procedura di pulpotomia è indicata quando la rimozione della carie comporta l’esposizione della polpa in un dente primario con una polpa normale o una pulpite reversibile o dopo un’esposizione traumatica della polpa,7 e quando non ci sono segni radiografici di infezione o riassorbimento patologico. Quando il tessuto coronale viene amputato, il restante tessuto radicolare deve essere giudicato vitale senza suppurazione, purulenza, necrosi o emorragia eccessiva che non può essere controllata da un batuffolo di cotone dopo alcuni minuti.4
   • Obiettivi: La polpa radicolare deve rimanere asintomatica senza segni o sintomi clinici avversi come sensibilità, dolore o gonfiore. Non ci dovrebbe essere alcuna evidenza radiografica post-operatoria di riassorbimento patologico della radice esterna. Il riassorbimento radicolare interno può essere autolimitante e stabile. Il clinico deve monitorare il riassorbimento interno, rimuovendo il dente interessato se la perforazione causa perdita di osso di supporto e/o segni clinici di infezione e infiammazione.48-51 Non ci deve essere danno al dente successivo.

   Trattamento pulpare non vitale per denti primari con diagnosi di pulpite irreversibile o polpa necrotica
   Pulpectomia. La pulpectomia è una procedura canalare per il tessuto pulpare irreversibilmente infiammato o necrotico a causa della carie o del trauma. I canali radicolari vengono sbrigliati e modellati con lime manuali o rotative52 e poi irrigati. Una recente revisione sistematica non ha mostrato alcuna differenza di successo nell’irrigazione con clor-esidina o ipoclorito di sodio dall’uno al cinque per cento o acqua sterile/salina.53,54 Poiché è un potente irritante dei tessuti, l’ipoclorito di sodio non deve essere estruso oltre l’apice.55 Dopo che i canali sono asciugati, viene utilizzato un materiale riassorbibile come lo zinco/ossido di eugenolo non rinforzato,56,57 una pasta a base di iodoformio4 o una pasta combinata di iodoformio e idrossido di calcio58,59 per riempire i canali. Una recente revisione sistematica riporta che lo ZOE ha dato risultati migliori a lungo termine rispetto alle paste a base di iodoformio.53 Il dente viene poi restaurato con un restauro che lo sigilla dalle microinfiltrazioni. I clinici dovrebbero valutare i trattamenti della polpa non vitale per il successo e gli eventi avversi clinicamente e radiograficamente almeno ogni 12 mesi.53,54

   • Indicazioni: Una pulpectomia è indicata in un dente primario con pulpite irreversibile o necrosi o un trattamento dentale pianificato per la pulpotomia in cui la polpa radicolare mostra segni clinici di pulpite irreversibile o necrosi pulpare (ad esempio, suppurazione, purulenza). Le radici dovrebbero mostrare un riassorbimento minimo o nullo. Quando non è presente alcun riassorbimento radicolare, la pulpectomia è raccomandata rispetto alla LSTR.53,54
   • Obiettivi: Dopo il trattamento, il processo infettivo radiografico dovrebbe risolversi in sei mesi, come evidenziato dal deposito osseo nelle aree radiolucenti pre-trattamento, e i segni e i sintomi clinici pre-trattamento dovrebbero risolversi entro poche settimane. Ci dovrebbe essere l’evidenza radiografica di un’otturazione riuscita senza sovraestensione grossolana o sotto-riempimento.57-59 Il trattamento dovrebbe permettere il riassorbimento della radice primaria del dente e del materiale da otturazione per consentire la normale eruzione del dente successivo. Non ci dovrebbe essere alcun riassorbimento patologico della radice o radiolucenza forcazionale/apicale.

   Sterilizzazione della lesione/riparazione del tessuto. LSTR è una procedura che di solito non prevede la strumentazione dei canali radicolari ma, invece, una miscela antibiotica viene posta nella camera pulpare che ha lo scopo di disinfettare i canali radicolari.53,54 Dopo aver aperto la camera pulpare di un dente necrotico, gli orifizi canalari vengono allargati utilizzando una grande fresa rotonda per creare ricettacoli di farmaci. Le pareti della camera vengono pulite con acido fosforico e poi risciacquate e asciugate.60 Una miscela di tre antibiotici di clindamicina, metronidazolo e ciprofloxacina viene combinata con un vettore liquido di glicole polietilenico e macrogol per formare una pasta posta direttamente nei ricettacoli di medicazione e sopra il pavimento pulpare.60 Viene poi coperto con un cemento vetro-ionomero e restaurato con una corona di acciaio inossidabile.60 Studi precedenti hanno utilizzato la minociclina al posto della clindamicina61, ma ci sono preoccupazioni per le macchie quando viene utilizzato un farmaco simile alla tetraciclina.62 Sebbene siano state riportate percentuali di successo simili sia che venga utilizzata la minociclina o la clindamicina62, una revisione sistematica più recente ha concluso che il successo è statisticamente inferiore utilizzando una miscela di tetraciclina rispetto a una miscela senza tetraciclina53. Pertanto, l’AAPD’s Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth raccomanda che le miscele antibiotiche usate in LSTR non includano la tetraciclina.54

   • Indicazioni: LSTR è indicato per un dente primario con pulpite irreversibile o necrosi o un trattamento del dente pianificato per pulpotomia in cui la polpa radicolare mostra segni clinici di pulpite irreversibile o necrosi pulpare (ad esempio, suppurazione, purulenza). Il riassorbimento radicolare e la posizione strategica del dente nell’arcata dovrebbero essere considerati prima del trattamento. Quando un dente deve essere mantenuto per meno di dodici mesi e presenta un riassorbimento radicolare, la LSTR è preferita alla pulpectomia.53,54
   • Obiettivi: Dopo il trattamento, il processo infettivo radiografico dovrebbe risolversi come evidenziato dalla deposizione ossea nelle aree radiolucenti pretrattate e i segni e i sintomi clinici pretrattati dovrebbero risolversi.

   Denti permanenti immaturi
   Terapia della polpa vitale per denti con diagnosi di polpa normale o pulpite reversibile
   Liner protettivo. Un liner protettivo è un liquido sottilmente applicato posto sulla superficie pulpare di una preparazione di cavità profonda, che copre i tubuli dentinali esposti, per agire come una barriera protettiva tra il materiale da restauro o il cemento e la polpa. Il posizionamento di un sottile liner protettivo come MTA, cementi trisilicati, idrossido di calcio o altri materiali biocompatibili è a discrezione del clinico.19 Il liner deve essere seguito da un restauro ben sigillato per minimizzare la perdita batterica dall’interfaccia restauro-dentina.23

   • Indicazioni: In un dente con una polpa normale, quando la carie viene rimossa per un restauro, un liner protettivo può essere posizionato nelle aree profonde della preparazione per minimizzare la lesione della polpa, promuovere la guarigione del tessuto pulpare, e/o minimizzare la sensibilità postoperatoria.
   • Obiettivi: Il posizionamento di un liner in un’area profonda della preparazione viene utilizzato per preservare la vitalità del dente, promuovere la guarigione del tessuto pulpare e facilitare la formazione di dentina terziaria. Questo liner deve essere seguito da un restauro ben sigillato per ridurre al minimo la perdita batterica dall’interfaccia restauro-dentina.23 Segni o sintomi avversi post-trattamento come sensibilità, dolore o gonfiore non dovrebbero verificarsi.

   Apexogenesi (formazione della radice). Apicogenesi è un termine istologico usato per descrivere il continuo sviluppo fisiologico e la formazione dell’apice della radice. La formazione dell’apice nei giovani denti permanenti vitali può essere realizzata attuando l’appropriata terapia della polpa vitale descritta in questa sezione (cioè, trattamento indiretto della polpa, tappatura diretta della polpa, pulpotomia parziale per esposizioni cariose ed esposizioni traumatiche).

   Trattamento indiretto della polpa. L’IPT è una procedura eseguita in un dente con una diagnosi di pulpite reversibile e carie profonda che potrebbe altrimenti richiedere una terapia endodontica se la carie fosse completamente rimossa.12 Negli ultimi anni, piuttosto che completare la rimozione della carie in due appuntamenti, l’obiettivo è stato quello di scavare il più vicino possibile alla polpa, posizionare un liner protettivo, e restaurare il dente senza un successivo rientro per rimuovere qualsiasi dentina interessata rimanente.63,64 Il rischio di questo approccio è un’esposizione involontaria della polpa o una pulpite irreversibile.64 Quando c’è preoccupazione per l’esposizione della polpa, si può prendere in considerazione l’escavazione a tappe della carie profonda.16 Questo approccio comporta un processo in due fasi. Il primo passo è la rimozione della dentina cariata lungo la giunzione smalto-dentina e l’escavazione solo della dentina infetta più esterna, lasciando una massa cariata sopra la polpa. L’obiettivo è quello di cambiare l’ambiente cariogeno per diminuire il numero di batteri, chiudere la carie rimanente dal biofilm della cavità orale e rallentare o arrestare lo sviluppo della carie.65-67 Questo restauro provvisorio dovrebbe poter essere mantenuto fino a 12 mesi.16 Il secondo passo è la rimozione della carie rimanente e il posizionamento di un restauro definitivo. Critico per entrambe le fasi di escavazione è il posizionamento di un restauro ben sigillato.23 Una recente meta-analisi ha dimostrato che i tassi di successo a lungo termine sono equivalenti per la rimozione parziale della carie o la rimozione graduale della carie con più del 96% dei denti trattati che rimangono vitali dopo due anni.68

   • Indicazioni: L’IPT è indicata in un dente permanente con carie profonda che non presenta pulpite o è stata diagnosticata una pulpite reversibile quando la dentina cariata più profonda non viene rimossa per evitare l’esposizione della polpa. La polpa è giudicata da criteri clinici e radiografici come vitale e capace di guarire dall’insulto carioso.
   • Obiettivi: Il restauro intermedio e/o finale dovrebbe sigillare completamente la dentina coinvolta dall’ambiente orale. La vitalità del dente dovrebbe essere preservata. Nessun segno o sintomo post-trattamento come sensibilità, dolore o gonfiore dovrebbe essere evidente. Non dovrebbero esserci prove radiografiche di riassorbimento radicolare interno o esterno o altri cambiamenti patologici. I denti con radici immature dovrebbero mostrare uno sviluppo radicolare continuo e un’apicogenesi.

   Cappello pulpare diretto. Quando si incontra una piccola esposizione della polpa durante la preparazione della cavità e dopo aver ottenuto il controllo dell’emorragia, la polpa esposta viene ricoperta con un materiale come l’idrossido di calcio44,69 o MTA69 prima di posizionare un restauro che sigilla il dente dalle microinfiltrazioni.23

   • Indicazioni: La tappatura diretta della polpa è indicata per un dente permanente che ha una piccola esposizione cariosa o meccanica in un dente con una polpa normale.
   • Obiettivi: La vitalità del dente dovrebbe essere mantenuta. Nessun segno o sintomo clinico post-trattamento di sensibilità, dolore o gonfiore dovrebbe essere evidente. La guarigione della polpa e la formazione di dentina riparativa dovrebbero verificarsi. Non dovrebbero esserci prove radiografiche di riassorbimento radicolare interno o esterno, radiolucenza periapicale, calcificazione anormale o altri cambiamenti patologici. I denti con radici immature dovrebbero mostrare uno sviluppo radicolare continuo e un’apicogenesi.

   Pulpotomia parziale per esposizioni cariose. La pulpotomia parziale per le esposizioni cariose è una procedura in cui il tessuto pulpare infiammato sotto un’esposizione viene rimosso ad una profondità da uno a tre millimetri o più in profondità per raggiungere il tessuto pulpare sano. L’emorragia pulpare deve essere controllata mediante irrigazione con un agente batteriocida come l’ipoclorito di sodio o la clorexidina51,70,71 prima che il sito venga coperto con idrossido di calcio12 o MTA.72-74 Mentre è stato dimostrato che l’idrossido di calcio ha un successo a lungo termine, l’MTA determina un bridging dentinale più prevedibile e la salute della polpa.75 L’MTA (spesso almeno 1,5 millimetri) dovrebbe coprire l’esposizione e la dentina circostante seguita da uno strato di vetroionomero modificato con resina fotopolimerizzabile.69 Viene posizionato un restauro che sigilla il dente dalle microinfiltrazioni.

   • Indicazioni: Una pulpotomia parziale è indicata in un giovane dente permanente per un’esposizione della polpa cariata in cui il sanguinamento pulpare è controllato entro alcuni minuti. Il dente deve essere vitale, con una diagnosi di polpa normale o di pulpite reversibile.
   • Obiettivi: La polpa rimanente deve continuare ad essere vitale dopo la pulpotomia parziale. Non ci devono essere segni o sintomi clinici avversi come sensibilità, dolore o gonfiore. Non dovrebbero esserci segni radiografici di riassorbimento interno o esterno, calcificazione anomala del canale o radiolucenza periapicale dopo l’intervento. I denti con radici immature dovrebbero continuare il normale sviluppo radicolare e l’apicogenesi.

   Polpotomia parziale per esposizioni traumatiche (pulpotomia di Cvek). La pulpotomia parziale per esposizioni traumatiche è una procedura in cui il tessuto pulpare infiammato sotto un’esposizione di quattro millimetri o meno76 viene rimosso ad una profondità da uno a tre millimetri o più per raggiungere il tessuto sano più profondo. Mentre la letteratura indica che una pulpotomia Cvek può essere completata fino a nove giorni dopo un’esposizione, non ci sono prove sui risultati dei denti con periodi di attesa più lunghi.76 Il sanguinamento pulpare viene controllato usando irriganti come l’ipoclorito di sodio o la clorexidina,70,71 e il sito viene poi coperto con idrossido di calcio77,78 o MTA12,79. L’MTA può causare lo scolorimento del dente.80,81 Le due versioni (chiara e grigia) hanno dimostrato di avere proprietà simili.82,83 Mentre l’idrossido di calcio ha dimostrato di avere successo a lungo termine, l’MTA risulta in un bridging dentinale più prevedibile e nella salute della polpa.75 L’MTA (spesso almeno 1,5 millimetri) dovrebbe coprire l’esposizione e la dentina circostante, seguito da uno strato di vetroionomero modificato con resina fotopolimerizzata.79 Viene posizionato un restauro che sigilla il dente dalle microinfiltrazioni.

   • Indicazioni: Questa pulpotomia è indicata per un dente permanente giovane, vitale, esposto traumaticamente, specialmente uno con un apice incompleto.
   • Obiettivi: La polpa rimanente dovrebbe continuare ad essere vitale dopo la pulpotomia parziale. Non ci dovrebbero essere segni clinici avversi o sintomi di sensibilità, dolore o gonfiore. Non ci dovrebbero essere segni radiografici di riassorbimento interno o esterno, calcificazione anomala del canale o radiolucenza periapicale post-operatoria. I denti con radici immature dovrebbero mostrare uno sviluppo radicolare normale e un’apicogenesi continua.

   Pulpotomia completa. Una pulpotomia completa o tradizionale comporta la rimozione chirurgica completa del tessuto vitale coronale della polpa seguita dal posizionamento di un materiale biologicamente accettabile nella camera pulpare e dal restauro del dente.6 Rispetto all’idrossido di calcio usato tradizionalmente, l’MTA e il silicato tricalcico presentano un sigillo superiore a lungo termine e una formazione di dentina riparativa che porta ad un tasso di successo più elevato.84-86

   • Indicazioni: Una pulpotomia completa è indicata nei denti permanenti immaturi con polpa cariata esposta come procedura provvisoria per consentire il continuo sviluppo delle radici (apicogenesi). Può anche essere eseguita come procedura di emergenza per il sollievo temporaneo dei sintomi fino a quando un trattamento canalare definitivo può essere realizzato.6
   • -Obiettivi: La procedura di pulpotomia completa in un dente permanente vitale mira a preservare la vitalità della polpa radicolare rimanente.3 L’obiettivo è quello di prevenire segni e sintomi clinici avversi, ottenere prove radiografiche di uno sviluppo radicolare sufficiente per il trattamento endodontico, prevenire la disgregazione dei tessuti periradicolari, e prevenire difetti riassorbitivi o calcificazione accelerata del canale come determinato dalla valutazione periodica radiografica.6

   Trattamento della polpa non vitale
   Pulpectomia (trattamento convenzionale del canale radicolare). La pulpectomia nei denti permanenti apicali è un trattamento canalare convenzionale (endodontico) per denti esposti, infetti e/o necrotici per eliminare l’infezione pulpare e periradicolare. In tutti i casi, l’intero tetto della camera pulpare viene rimosso per accedere ai canali ed eliminare tutto il tessuto pulpare coronale. Dopo la pulizia, la disinfezione e la sagomatura del sistema dei canali radicolari, l’otturazione dell’intero canale radicolare viene realizzata con un materiale di riempimento solido o semisolido biologicamente accettabile.6

   • Indicazioni: La pulpectomia o il trattamento canalare convenzionale è indicato per un dente permanente restaurabile con un apice chiuso che presenta una pulpite irreversibile o una polpa necrotica. Per i denti trattati con canali radicolari con lesioni peri-radicolari irrisolte, canali radicolari che non sono accessibili dall’approccio coronale convenzionale, o calcificazione dello spazio canalare, può essere indicato un trattamento endodontico di natura più specializzata.
   • Obiettivi: Ci dovrebbe essere la prova di un’otturazione riuscita senza sovraestensione o sotto-riempimento grossolano in presenza di un canale brevettato. Non ci dovrebbero essere segni o sintomi avversi post-trattamento come sensibilità prolungata, dolore o gonfiore, e ci dovrebbe essere la prova della risoluzione della patologia pre-trattamento senza ulteriore rottura dei tessuti di supporto peri-radicolari clinicamente o radiograficamente.

   Apexificazione (chiusura dell’estremità radicolare). L’apicificazione è un metodo per indurre la chiusura dell’estremità della radice di un dente permanente non vitale incompletamente formato, rimuovendo il tessuto radicolare coronale e non vitale appena prima dell’estremità della radice e mettendo un agente biocompatibile come l’idrossido di calcio nei canali per due settimane fino a un mese per disinfettare lo spazio canalare.16 La chiusura dell’estremità radicolare viene realizzata con una barriera apicale come l’MTA.6 Nei casi in cui la chiusura completa non può essere realizzata con l’MTA, una medicazione assorbibile in collagene (ad esempio, Colla-Cote®)87 può essere posizionata all’estremità radicolare per consentire all’MTA di essere confezionato entro i confini dello spazio canalare. La guttaperca viene usata per riempire lo spazio canalare rimanente. Se le pareti canalari sono sottili, lo spazio canalare può essere riempito con MTA o resina composita al posto della guttaperca per rafforzare il dente contro la frattura.6

   • Indicazioni: Questa procedura è indicata per denti permanenti non vitali con radici incomplete.
   • Obiettivi: Questa procedura dovrebbe indurre la chiusura dell’estremità della radice (apicalizzazione) agli apici delle radici immature o risultare in una barriera apicale come confermato dalla valutazione clinica e radiografica. I segni clinici avversi post-trattamento o i sintomi di sensibilità, dolore o gonfiore non dovrebbero essere evidenti. Non ci deve essere evidenza radiografica di riassorbimento radicolare esterno, patosi radicolare laterale, frattura radicolare o rottura dei tessuti di supporto periradicolari durante o dopo la terapia. Il dente deve continuare ad erompere e l’alveolo deve continuare a crescere insieme ai denti adiacenti.

   Endodonzia rigenerativa. L’endodonzia rigenerativa è definita come una procedura su base biologica progettata per sostituire fisiologicamente la struttura del dente danneggiata, compresa la dentina e le strutture radicolari, nonché il complesso polpa-dentina.88 Gli obiettivi della procedura rigenerativa sono l’eliminazione dei sintomi/segni clinici e la risoluzione della parodontite apicale nei denti con polpa necrotica e apice immaturo.89 L’ispessimento delle pareti canalari e/o la continua maturazione della radice è un ulteriore obiettivo.89 La differenza tra la terapia endodontica rigenerativa e la terapia canalare convenzionale non chirurgica è che lo spazio canalare disinfettato nella prima terapia è riempito con il tessuto vitale dell’ospite e lo spazio canalare nella seconda terapia è riempito con materiali estranei biocompatibili.

   • Indicazioni: Questa procedura è indicata per denti permanenti non vitali con radici incomplete.
   • Obiettivi: Questa procedura dovrebbe portare ad un aumento della larghezza delle pareti radicolari e può portare ad un aumento della lunghezza della radice, entrambi confermati dalla valutazione radiografica. I segni clinici avversi post-trattamento o i sintomi di sensibilità, dolore o gonfiore non dovrebbero essere evidenti. Non ci dovrebbe essere evidenza radiografica di riassorbimento radicolare esterno, patosi radicolare laterale, frattura radicolare o rottura dei tessuti di supporto periradicolari durante o dopo la terapia. Il dente dovrebbe continuare ad erompere e l’alveolo dovrebbe continuare a crescere insieme ai denti adiacenti.