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La TC è una tecnica consolidata ma raramente utilizzata per l’imaging del mieloma multiplo. La maggior parte dei rapporti riguarda l’uso di immagini CT assiali di regioni circoscritte della colonna vertebrale. Alcuni studi hanno anche utilizzato riformazioni multiplanari di parti limitate della colonna vertebrale. La valutazione dell’intera colonna vertebrale mediante CT in pazienti con mieloma multiplo non è stata riportata, probabilmente a causa di diverse limitazioni della tecnica CT. La scansione CT sequenziale non permette una valutazione senza lacune della regione esaminata. Sulla base della tecnologia slip-ring, l’acquisizione continua dei dati è diventata tecnicamente fattibile nel 1987. Da quando la TC elicoidale è stata introdotta nel 1989, la scansione volumetrica di parti del corpo è stata possibile, ma a causa dei lunghi tempi di acquisizione e della potenza limitata del tubo a raggi X, sono state utilizzate collimazioni di scansione di 5 mm o più per la copertura di grandi volumi lungo l’asse z.
Per l’individuazione di piccole lesioni ossee litiche di meno di 1 cm, sono obbligatori protocolli di collimazione stretta ad una corrente e tensione del tubo elevate, perché questi parametri determinano la risoluzione intrinseca e il rumore dell’immagine. Gli esami dell’intera colonna vertebrale sono fattibili solo con tubi a raggi X CT ad alte prestazioni, che richiedono elevate capacità di accumulo di calore. Con l’acquisizione simultanea di più fette per rotazione, il tempo di scansione può essere ridotto significativamente a meno di un minuto per una scansione completa del corpo. Con l’acquisizione simultanea di quattro fette per rotazione è possibile un imaging più veloce senza la necessità di una maggiore potenza del tubo. L’algoritmo per la ricostruzione dell’immagine utilizza l’intera dose applicata, consentendo la massima flessibilità nella pratica clinica. Questi fatti costituiscono la base per i protocolli di collimazione stretta ad alta corrente e tensione del tubo e la diminuzione dello spessore effettivo della fetta a 3 mm nella nostra serie.
La cooperazione del paziente è migliorata notevolmente, soprattutto nei pazienti con malattia avanzata e grave dolore alla schiena. Il tempo di scansione in sé non è lo svantaggio principale nella nostra impostazione, perché l’acquisizione dei dati viene eseguita senza materiale di contrasto IV o orale. In questa applicazione, il prodotto del tempo di corrente del tubo è il potenziale fattore limitante: a causa dell’enorme aumento della potenza del tubo a raggi X, il prodotto del tempo di corrente del tubo potrebbe essere mantenuto in intervalli diagnosticamente accurati (250 mAs) in tutti i pazienti.
La maggiore risoluzione in direzione assiale (risoluzione z) richiede un postprocessing dedicato ottimizzato del set di dati CT. La ricostruzione di riformazioni multiplanari di alta qualità dell’intera colonna vertebrale può essere integrata nel flusso di lavoro di routine utilizzando un’unità di post-elaborazione efficiente e rapida che è integrata nel pacchetto CT.
A causa degli incrementi di ricostruzione delle immagini altamente sovrapposti, tutti i nostri set di dati di alta qualità consistevano di fino a 800 immagini assiali. Per l’interpretazione dell’immagine, il numero di immagini è stato ridotto a un numero limitato e ragionevole, utilizzando riformazioni multiplanari della colonna vertebrale in orientamento sagittale e coronale. Rispetto alla risonanza magnetica e alla radiografia, la ricostruzione multiplanare dei set di dati MDCT permette un adattamento alle caratteristiche individuali del paziente (per esempio, la scoliosi). In caso di un reperto anormale, le fette di sorgente assiale della regione possono fornire ulteriori informazioni sulle dimensioni del tumore e sul coinvolgimento dei tessuti molli.
Secondo il sistema di stadiazione introdotto da Durie e Salmon più di 20 anni fa, l’infiltrazione ossea nel mieloma multiplo ha una significativa influenza sulla terapia. I pazienti affetti da mieloma multiplo allo stadio I con solo limitate alterazioni dei parametri ematici e meno di due lesioni scheletriche alla radiografia vengono seguiti clinicamente senza terapia, mentre i pazienti con mieloma multiplo allo stadio II o III richiedono la chemioterapia. Pertanto, è importante valutare sufficientemente l’estensione ossea nel mieloma multiplo nella stadiazione iniziale.
La radiografia è indispensabile per fornire informazioni dettagliate sull’osso corticale e trabecolare. La sostituzione della risonanza magnetica alla radiografia della colonna vertebrale e della pelvi porta a una sottostadiazione di circa il 10% dei pazienti con mieloma multiplo in stadio III. La superiorità della TC rispetto alla radiografia per valutare l’estensione del tumore in aree circoscritte della colonna vertebrale in pazienti con mieloma multiplo è stata dimostrata da diversi studi (Fig. 1A,1B,1C). Nella nostra popolazione di pazienti, abbiamo trovato più lesioni ossee sulla MDCT che sulla radiografia convenzionale valutando esclusivamente le riformazioni multiplanari (Fig. 2A,2B,2C). Specialmente nell’osso sacro e nella pelvi, la MDCT ha rivelato un numero considerevole di lesioni ossee (Fig. 3A,3B). Tra il numero limitato di pazienti nel nostro studio, cinque (27,8%) su 18 hanno presentato due o più lesioni ossee litiche sulla MDCT che non erano adeguatamente riconosciute sulla sola imaging MR (Fig. 4A,4B,4C). Quando è stata utilizzata la radiografia convenzionale, tre pazienti (16,7%) con lesioni ossee litiche avanzate non sono stati adeguatamente riconosciuti. Questi pazienti sono stati quindi sottovalutati dalla risonanza magnetica e dalla radiografia. Solo l’osteopenia diffusa era difficile da valutare sulla MDCT. Poiché questo risultato non è specifico, una correlazione della MDCT o della radiografia convenzionale con la risonanza magnetica sembra essere necessaria per un’ulteriore valutazione dell’osteopenia (Fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Tuttavia, fino al 20% degli esami di risonanza magnetica può essere irrilevante nonostante una grande infiltrazione del midollo osseo.
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Fig. 1A. -Uomo di 77 anni con mieloma multiplo in stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Radiografia laterale della colonna lombare mostra mieloma multiplo che colpisce L2-L4.
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Fig. 1B. -Uomo di 77 anni con mieloma multiplo in stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Riforma sagittale del set di dati CT multidetettore mostra osteopenia diffusa e lesioni focali come segni di infiltrazione del mieloma multiplo di tutta la colonna vertebrale. Lesione focale vicino alla piastra terminale di L1 (frecce) non è visibile sulla radiografia convenzionale (A).
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Fig. 1C. -Uomo di 77 anni con mieloma multiplo in stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Immagine sagittale T1-pesata MR (TR/TE, 487/20) mostra infiltrazione mieloma multiplo di tutta la colonna vertebrale, compresa la lesione di L1 (frecce).
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Fig. 2A. -Uomo di 68 anni con nuova diagnosi di mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. La radiografia laterale della colonna vertebrale lombare corrispondente alla TC multidetettore (MDCT) e all’immagine RM mostra una grande lesione osteolitica che interessa la cresta posteriore di L5 (frecce). Altre lesioni più grandi di 1 cm di diametro nella colonna lombare e in T3 e T9 non sono riconoscibili sulle radiografie convenzionali.
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Fig. 2B. -Uomo di 68 anni con nuova diagnosi di mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. La scansione MDCT mostra lesioni con diametro maggiore di 10 mm in L5 (frecce) e in L1-L4, T3 e T9 (punte di freccia). Osteopenia diffusa o lesioni con diametro compreso tra 5 mm e 1 cm sono visibili in tutte le vertebre raffigurate. L’impronta di base è visibile in L1.
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Fig. 2C. -Uomo di 68 anni con nuova diagnosi di mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Immagine sagittale T2-pesata MR (TR/TE, 2957/120; echo-train lunghezza, 13) mostra infiltrazione tumorale di tutte le vertebre raffigurato. Lesioni più grande di 1 cm nella colonna lombare (punte di freccia), soprattutto in L5 (freccia), sono chiaramente raffigurati.
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Fig. 3A. -Uomo di 77 anni con lunga storia di mieloma multiplo. La radiografia del bacino mostra una grande osteolisi dell’osso iliaco destro (frecce), compresa la cresta iliaca. Osteosintesi è stata eseguita sul lato sinistro dopo frattura patologica del collo femorale sinistro a causa di infiltrazione di mieloma multiplo.
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Fig. 3B. -Uomo di 77 anni con una lunga storia di mieloma multiplo. La riformazione multiplanare del set di dati CT multidetettore rivela la distruzione dell’acetabolo destro (frecce dritte) e una più piccola lesione metastatica dell’acetabolo sinistro (asterisco). L’osteolisi dell’osso iliaco destro è visibile (frecce curve). Un’ulteriore metastasi dell’osso iliaco sinistro (frecce), non vista sulla radiografia convenzionale (A), è evidente.
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Fig. 4A. -Uomo di 68 anni con storia di mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. La radiografia laterale della colonna lombare mostra diverse lesioni ossee litiche, una in L5 (freccia).
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Fig. 4B. -Uomo di 68 anni con storia di mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. La stessa lesione in L5 è visibile sulla riformazione multiplanare calcolata dal set di dati CT multidetettore (freccia).
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Fig. 4C. -Uomo di 68 anni con storia di mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Sagittale T1-pesata immagine MR (TR/TE, 48/20) raffigura segnale omogeneo di L5 con nessuna lesione focale.
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Fig. 5A. -Donna di 82 anni con mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Radiografia laterale della colonna vertebrale toracica mostra osteopenia diffusa di tutte le vertebre.
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Fig. 5B. -Donna di 82 anni con mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. La radiografia della colonna lombare presenta lo stesso reperto di A.
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Fig. 5C. -Donna di 82 anni con mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Riforma sagittale multiplanare della colonna vertebrale lombare e toracica calcolata dal set di dati della TC multidetettore mostra anche l’osteopenia diffusa. Alcune lesioni più grandi di 5 mm ma più piccole di 1 cm sono anche visibili.
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Fig. 5D. -Donna di 82 anni con mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Immagine sagittale T1-pesata MR (TR/TE, 487/20) descrive l’infiltrazione diffusa del tumore di tutte le vertebre lombari e toraciche.
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Fig. 5E. -Donna di 82 anni con mieloma multiplo, stadio III secondo i criteri di Durie e Salmon. Dopo la somministrazione di gadopentetato dimeglumina, sagittale T1-pesata immagine MR (487/20) di vertebre toraciche e lombari mostra diffuse contrasto valorizzazione.
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La valutazione del rischio di frattura vertebrale è un’altra difficoltà nei pazienti con mieloma multiplo. Studi precedenti non sono riusciti a mostrare una correlazione tra lesioni focali del midollo osseo su immagini RM e fratture da compressione vertebrale. Poiché il mieloma multiplo porta non solo a lesioni ossee focali ma anche a una riduzione diffusa della struttura trabecolare che si presenta come osteopenia alla TAC e alla radiografia convenzionale, stimare il rischio di frattura di queste vertebre sarà ancora difficile. Pertanto, abbiamo valutato le lesioni vertebrali focali solo per la potenziale instabilità. Su MDCT, abbiamo visto il doppio delle lesioni potenzialmente instabili rispetto alla radiografia convenzionale e ancora più lesioni considerate a rischio di frattura rispetto all’imaging MR.
Un grande vantaggio della CT rispetto all’imaging MR per valutare la stabilità ossea è la delineazione distinta delle strutture ossee corticali. Tuttavia, durante un follow-up di 1 anno, abbiamo osservato solo due nuove infrazioni minori. Entrambe sono state correttamente previste con la MDCT, mentre con l’imaging MR e la radiografia convenzionale solo una di queste fratture poteva essere prevista. In particolare, sette vertebre considerate a rischio di frattura su MDCT e sei vertebre considerate a rischio di frattura su imaging MR erano situate nella colonna vertebrale toracica; sulla radiografia convenzionale solo tre di queste lesioni sono state riconosciute. Questa osservazione riflette la difficoltà di valutare le radiografie della colonna toracica. La sovrapposizione di strutture polmonari e del cingolo scapolare è un handicap ben noto a questo proposito. Pertanto, l’imaging trasversale è utile per la valutazione del mieloma multiplo, soprattutto nel torace. Inoltre, la TC permette una valutazione della gabbia toracica e della spalla, che sono regioni comuni per l’infiltrazione del mieloma multiplo, in un unico esame.
In conclusione, la MDCT permette l’imaging dell’intera colonna vertebrale utilizzando protocolli di collimazione sottile. Le riforme multiplanari dei set di dati MDCT riducono il numero di immagini da valutare e forniscono informazioni dettagliate sul coinvolgimento osseo nel mieloma multiplo. Specialmente in regioni anatomicamente complesse come la pelvi e la colonna vertebrale toracica, la MDCT è superiore alla radiografia convenzionale. Tuttavia, l’esposizione a dosi elevate rende un regime rigoroso essenziale per questo protocollo d’esame. Poiché il mieloma multiplo colpisce soprattutto i pazienti anziani, riteniamo che questo protocollo ad alta dose sia adatto alla valutazione ossea nel mieloma multiplo. Le considerazioni sulla dose non sono quindi uno svantaggio importante a questo riguardo. Per gli esami di follow-up, devono essere considerati protocolli a dose ridotta.
Rispetto alla radiografia convenzionale e alla risonanza magnetica, la MDCT fornisce informazioni più dettagliate sul rischio di frattura vertebrale. La valutazione dell’osteopenia con la TC e la radiografia convenzionale è aspecifica e potrebbe portare a un’interpretazione errata dei risultati di imaging se la MDCT o la radiografia convenzionale vengono utilizzate senza correlazione con la risonanza magnetica. Per valutare i cambiamenti diffusi del midollo osseo, la risonanza magnetica è ancora la modalità di imaging di scelta. Poiché la risonanza magnetica della colonna vertebrale mostra risultati normali fino al 20% dei pazienti con infiltrazione midollare accertata, la stadiazione iniziale del mieloma multiplo dovrebbe includere la risonanza magnetica in combinazione con la MDCT della colonna vertebrale.
Inoltre, il metodo presentato è adatto per valutare le lesioni ossee in altri tumori e può essere usato come un’aggiunta alla MDCT combinata del torace e dell’intero addome in un unico esame.