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Abstract

Questa revisione della letteratura ha esaminato il piede cavovarus sottile con una ricerca in Pubmed e Google Scholar utilizzando le seguenti parole chiave: Piede cavovarico sottile, piede cavovarus o piede cavus e una o più delle seguenti: Associazioni, lesioni, distorsioni della caviglia, instabilità della caviglia, sport, pressione plantare, pedobarografia dinamica, Tekscan e impronta, da gennaio 1980 a febbraio 2019.

Il piede cavovaro sottile può alterare la biomeccanica del piede e della caviglia ma mancano valori di riferimento per la valutazione pedobarografica dinamica. Il piede cavovarus sottile è associato a tendinopatia peroneale, fratture da stress metatarsale e distorsioni laterali della caviglia ricorrenti, che potenzialmente portano a un’instabilità cronica della caviglia a causa di schemi di controllo centrale del cammino alterati. Il trattamento comprende ortesi flessibili/semi-rigide per scaricare lateralmente il piede, o la chirurgia nei casi rigidi. Il piede cavovarico sottile è associato a patologie croniche del piede e della caviglia. Purtroppo, la diagnosi è spesso difficile o ritardata. Una gestione conservativa precoce, con ortesi di piede appropriate, favorisce un ritorno più sicuro allo sport.

Tassonomia della forza della raccomandazione (SORT): B

Livello di evidenza: Livello IV revisione clinica

Parole chiave

Piede cavovaro sottile, Instabilità cronica della caviglia, Patologie del piede e della caviglia, Lesioni, Pressione plantare

Introduzione

Il piede cavovaro sottile, originariamente conosciuto come il sottopronatore per la sua posizione naturalmente supina, si stima che colpisca fino al 25% della popolazione . Si tratta di una forma più comune e lieve, ma spesso non diagnosticata, della deformità del piede cavovarico, che consiste in un alto arco plantare mediale e in un varismo del retropiede. Queste due condizioni sono il risultato dell’inversione del retropiede, della supinazione dell’avampiede e di un primo raggio flesso; ciò causa un’alterazione della meccanica del piede durante l’andatura, instabilità, dolore laterale del piede, un maggior rischio di lesioni e un tempo di recupero più lungo. Le strutture laterali dei tessuti molli della caviglia sono allungate, mettendo il soggetto a rischio di distorsioni laterali della caviglia causate da un’eccessiva plantarizzazione, inversione e rotazione interna della caviglia. Di conseguenza, c’è un maggior rischio di sviluppare un’instabilità cronica della caviglia, e i pazienti tenderanno a riferire di sentire la loro caviglia “cedere”. Lo scopo di questa relazione è quello di rivedere il sottile piede cavovarus, compresa la sua valutazione clinica, i risultati radiologici e le misurazioni della pressione plantare. Verranno anche esaminate le associazioni tra il piede cavovaro sottile e altre patologie, come distorsioni della caviglia, instabilità cronica della caviglia, patologie del tendine peroneo e fratture da stress.

Eziologia

Ci sono due eziologie principali per la deformità del piede cavovarus: idiopatica e neurogena. La metà dei casi neurogeni sono il risultato della malattia di Charcot-Marie-Tooth. Tuttavia, quando il cavovaro è sottile, è più comunemente idiopatico.

Biomeccanica

Da un punto di vista biomeccanico, l’iperattività del tendine del peroneo lungo induce la plantarflessione del primo metatarso, portando ad una deformità cavovarica guidata dall’avampiede e un retropiede flessibile con eversione limitata. Col tempo, a causa del rimodellamento osseo, le ossa del mesopiede diventano più trapezoidali, aumentando la plantareflessione del primo raggio. Di conseguenza, il retropiede non può estroflettersi e ha una mobilità ridotta. Il piede ha una maggiore rigidità, diminuisce la dissipazione dell’energia ed è soggetto a lesioni da stress, specialmente al quarto e quinto metatarso. Di solito, la deformità sottile è guidata dall’avampiede e anche se è lieve, la pressione sulla parte laterale del piede è aumentata, portando a patologie croniche.

Valutazione

La diagnosi del piede cavovaro sottile si basa su un esame fisico:

1. Il segno del tallone “peek-a-boo” si accerta da una vista anteriore del piede (Figura 1). Con un normale allineamento del piede, il cuscinetto del tallone non può essere visto. Questo dovrebbe essere seguito da una vista posteriore del retropiede per la conferma, anche se sarà positivo solo nelle deformità cavovaro più gravi.

Figura 1: Identificazione del cavovaro sottile su un paziente con piede cavovaro bilaterale. (A) La valutazione clinica dal davanti mostra la prominenza delle talloniti; (B) La vista posteriore rivela l’angolazione in varo. Vedi Figura 1

2.Il test di blocco di Coleman rileva se il varismo del retropiede è di origine primaria o è secondariamente causato dalla plantarflessione del primo metatarso. Il tallone e il bordo laterale del soggetto sono sostenuti da un blocco di 1 pollice per scaricare il primo raggio (Figura 2). Se il varismo del retropiede è corretto, la deformità è guidata dall’avampiede (causata dalla plantiflessione del primo raggio). Questo test conferma anche la natura flessibile della deformità e il potenziale di un’ortesi per riallineare efficacemente il piede.

Figura 2: Test di Coleman. (A) Piede Cavovarus senza blocco; (B) Correzione con blocco (test di Coleman positivo). Vedi Figura 2

3.Il test di Silfverskiold controlla l’equino (dorsiflessione limitata) della caviglia, o la tenuta del gastrocnemio. La normale dorsiflessione dovrebbe essere di 10 e 20 gradi sopra la posizione neutra nella flessione passiva e attiva del ginocchio, rispettivamente (Figura 3). Se la dorsiflessione è limitata solo quando il ginocchio è in estensione, questo indica una contrattura isolata del gastrocnemio. Tuttavia, se la dorsiflessione è limitata con il ginocchio in flessione e in estensione, questo indica una contrattura del tendine d’Achille o della caviglia posteriore e della capsula articolare subtalare, o un impingement anteriore della caviglia.

Figura 3: Test Silfverskiod che valuta la dorsiflessione passiva della caviglia in (A) configurazioni del ginocchio; (B) flessione del ginocchio. Vedi Figura 3

Il piede e il modello di usura delle scarpe devono essere ispezionati per individuare i punti di pressione, poiché il peso sarà concentrato lateralmente (Figura 4) e forse sopra la prima testa metatarsale. Una callosità plantare mediale sotto la prima articolazione metatarso-falangea (MTP) e il bordo laterale del piede è comune.

Figura 4: Scarpa usata di un piede sinistro cavovarus, che mostra l’usura sul bordo laterale della scarpa. View Figure 4

Imaging

La valutazione radiografica è di secondaria importanza, perché la correlazione con i risultati clinici è minima. I quattro principali risultati radiologici, vale a dire: L’angolo di Meary, l’angolo di passo calcaneare, l’angolo di Hibb e l’altezza dell’arco mediale, possono essere visti in una radiografia laterale in appoggio (Figura 5A e Tabella 1). L’angolo trasversale talocalcaneale (o angolo di Kite) (Figura 5B), la rotazione dell’astragalo e la traslazione posteriore del perone, si vedono nelle radiografie AP in piedi.

Figura 5: Valutazione radiologica e misurazioni del piede cavovarico destro di una paziente di 12 anni: Radiografia laterale in appoggio che mostra A) angolo di Meary B) angolo di passo calcaneare C) angolo di Hibbs D) altezza dell’arco mediale.(B): Radiografia AP che mostra l’angolo di Kite. Vedi Figura 5

Tabella 1: Misurazioni su radiografie laterali in posizione eretta portante. Vedi Tabella 1

Misurazione della pressione plantare

La letteratura attuale suggerisce che la pedobarografia dinamica è il metodo ideale per gli operatori sanitari (clinici) per valutare le deformità e la funzione del piede, analizzando i valori e la distribuzione della pressione plantare. Più specificamente, è utile per i chirurghi ortopedici nella valutazione pre- e post-operatoria e nella classificazione delle deformità cavovariche da lievi a moderate.

Piedi normali

Un arco normale e neutro ha la minore possibilità di lesioni a causa della sua distribuzione uniforme della pressione plantare. Qualsiasi deviazione dalla normalità aumenta i valori complessivi di pressione plantare nella fase di stance dell’andatura. Un tipico ciclo di andatura normale ha la maggior parte della pressione localizzata al tallone e all’avampiede, mentre il mesopiede mediale ha una pressione significativamente inferiore.

C’è evidenza di progressione da un modello di piede piatto nei bambini piccoli normali (sotto i 2 anni) a un modello curvilineo nei bambini più grandi (oltre i 5 anni). Con l’aumentare dell’età, c’è un aumento della percentuale di forza massima sul tallone e sull’avampiede mediale, mentre c’è una diminuzione della percentuale di forza massima e del tempo trascorso sul mesopiede mediale. Di conseguenza, quando si esamina la pressione plantare pediatrica, si deve tener conto di un’adeguata corrispondenza di età.

Piede cavovarico sottile

Il piede cavovarico sottile con cavovarismo guidato dall’avampiede (test di blocco di Coleman positivo) si presenta con una maggiore pressione sul tallone e forse sulla prima testa metatarsale. In una postura statica in piedi, l’impronta cavovarica sottile mostra una pressione minore o diminuita sul mesopiede rispetto ad un piede normale (Figura 6). Tuttavia, durante l’andatura, quando la condizione progredisce fino a coinvolgere la rotazione del retropiede e del mesopiede, c’è una maggiore pressione sull’aspetto laterale del piede e sul tallone. Per esempio, in uno studio di Shojaedin et al., c’era una pressione di picco significativamente inferiore al mesopiede mediale, e una maggiore pressione di picco ai talloni e alle dita dei piedi nei giocatori di badminton con deformità cavovarus, rispetto ai controlli normali.

Figura 6: Pedobarografia statica in piedi in (A) piedi normali vs (B) cavus. Vedi Figura 6

Studi di piedi cavovarus con grave deformità hanno dimostrato che solo il bordo laterale sopporta un peso significativo quando si misura la distribuzione della pressione del piede. Nei pazienti che simulavano modelli di camminata inversa, il centro di pressione era situato più lateralmente. I piedi varisti gravi avevano una maggiore pressione totale nel mesopiede laterale e nell’avampiede laterale, e una pressione ridotta nell’avampiede mediale. Avevano anche diminuito e ritardato le forze di picco iniziali dell’alluce, mentre la prima articolazione metatarso-falangea ha mostrato una pressione maggiore rispetto ai piedi normali. La pedobarografia dinamica è stata in grado di rilevare un miglioramento dei modelli di pressione plantare di picco, degli integrali pressione-tempo e dell’area di contatto nella correzione chirurgica post-operatoria della deformità cavovarus. Era anche in grado di rilevare le ipercorrezioni dei metatarsi.

Patologie/lesioni associate

Le patologie associate al sottile piede cavovarus (Figura 7) includono instabilità della caviglia, patologie del tendine peroneale, fratture da stress soprattutto alla testa del 5° metatarso, fascite plantare, artrite della caviglia, equini dell’avampiede, lesione osteocondrale dell’astragalo, metatarsalgia meccanica, disturbi sesamoidei dell’alluce, neuroma di Morton, alluce valgo e dolore sulla faccia laterale del piede. Anche il tendine d’Achille, che diventa un invertitore secondario, è comunemente patologico.

Figura 7: Illustrazione anatomica che mostra le lesioni più frequenti osservate nei piedi cavovarici sottili: Instabilità della caviglia (freccia viola), tendinopatia peroneale (verde), fascite plantare (rosso), e frattura da stress del 5° osso metatarsale (blu). Vedi Figura 7

Strazioni della caviglia

Le distorsioni laterali della caviglia sono una delle lesioni sportive più comuni, soprattutto nel calcio, e molte ricerche sono state fatte per esaminare i suoi fattori di rischio. L’aumento della supinazione dell’articolazione subtalare, l’aumento della plantarizzazione del piede (per esempio, durante il touchdown nel calcio) e il tempo di reazione ritardato dei muscoli peronei, sono fattori eziologici critici delle lesioni da distorsione della caviglia. I piedi Cavovarus sono più inclini a distorsioni laterali della caviglia perché il piede non può pronare adeguatamente, secondariamente alla disfunzione dei muscoli peronei. In seguito alla distorsione, l’allineamento anatomico è conservato con l’eccezione di un aumento del range di movimento subtalare in inversione ed eversione nella caviglia ferita.

Gli studi riportano che gli squilibri della forza muscolare, come un elevato rapporto di forza tra eversione e inversione, una maggiore forza di plantare e un minore rapporto di forza tra dorsiflessione e plantare, hanno tutti una maggiore incidenza di distorsioni inversione della caviglia. Altri fattori di rischio intrinseci includevano la deformità cavovaro o il piede cavovaro sottile, una storia di precedenti distorsioni della caviglia di alto grado (forte evidenza ma non unanime), attività fisica, maggiore larghezza del piede, ridotta dorsiflessione della caviglia, maggiore eversione calcaneare, instabilità subtalare, lesioni nervose prossimali al legamento laterale della caviglia, e alterata propriocezione. La dominanza dell’arto può anche essere un fattore di rischio, ma non è chiaro se vi è un aumento del rischio solo per la caviglia dominante o se non esiste alcuna differenza di rischio tra le caviglie. Va notato che la lassità articolare generalizzata, la stabilità dei legamenti della caviglia e l’allineamento anatomico (oltre al movimento subtalare) del piede non erano fattori di rischio significativi per le lesioni da distorsione della caviglia.

I fattori di rischio estrinseci per la distorsione legamentosa acuta della caviglia nello sport includevano l’erba artificiale, il mancato stretching prima dell’esercizio, l’equilibrio inferiore della gamba singola, l’aumento dell’intensità sportiva (durante le gare) e l’uso di scarpe con cellule d’aria (ma non altri tipi di scarpe). L’obesità, o più specificamente, il momento d’inerzia (altezza quadrata per il peso), è altamente predittivo di distorsioni della caviglia.

Instabilità cronica della caviglia

Le distorsioni ripetitive della caviglia sono state associate a sequele tardive, come instabilità cronica della caviglia, dolore, crepitio, gonfiore, rigidità e artrite, suggerendo l’importanza della sua prevenzione. I pazienti che lamentano il cedimento della caviglia durante i movimenti hanno un’instabilità meccanica o funzionale.

I pazienti con instabilità cronica della caviglia tendono ad avere una maggiore incidenza di archi alti, supinazione e deformità cavovariche. Quelli con instabilità cronica della caviglia hanno anche un modello di andatura alterato rispetto ai controlli normali. Mettono un carico maggiore sul mesopiede e sull’avampiede laterale, con conseguente spostamento laterale del loro centro di pressione e un’andatura più laterale. Di conseguenza, esitano quando caricano l’avampiede e le dita dei piedi alla fine della fase di stance, poiché sono instabili in plantare. Questo è significativamente diverso dai controlli sani e dai pazienti con distorsioni laterali della caviglia che non hanno sviluppato un’instabilità cronica della caviglia. Si pensa che una maggiore inversione del retropiede o una minore eversione (a causa di una minore attività del muscolo peroneo) si traducano in un maggiore carico del retropiede laterale durante l’andatura.

Viste le informazioni di cui sopra, sembra che la deformità cavovarus del piede possa predisporre i soggetti all’instabilità cronica della caviglia. Sono necessarie ulteriori ricerche per indagare se il piede cavovarico sottile non trattato sia un fattore predittivo di instabilità cronica della caviglia. Inoltre, il piede cavovarico è predittivo di un fallimento operativo nel trattamento dell’instabilità cronica della caviglia, se la deformità non viene corretta al momento dell’intervento.

Patologie dei tendini peronei

La sottile condizione del piede cavovarico fa sì che le strutture laterali dei tessuti molli, come il legamento talo-fibulare anteriore e i tendini peronei, vengano allungati durante l’andatura. Questo si traduce in iperattività del tendine peroneale ed è associato a tendinopatia peroneale e strappo.

La letteratura ha anche dimostrato che l’instabilità cronica della caviglia può portare a deficit di forza peroneale, tempo di reazione dei muscoli peronei, sublussazione peroneale e alterazione della propriocezione della caviglia.

Fratture da stress

Camminare sulla faccia laterale del piede aumenta il rischio di fratture da stress del quarto e quinto metatarso e del cuboide. Anche le ossa sesamoidi, il malleolo mediale, la tibia e il perone hanno una maggiore incidenza di fratture da stress, perché c’è una pressione significativamente maggiore sulla faccia laterale del piede.

Trattamento conservativo

Una revisione completa del trattamento va oltre lo scopo di questa recensione. Pertanto, verrà fornita una breve panoramica. L’identificazione del tipo di piede degli atleti (o un’ispezione dei modelli di deterioramento delle loro calzature) potrebbe prevenire queste lesioni da uso eccessivo adattando le calzature ai loro piedi (Figura 8). La gestione delle patologie associate al piede cavovarico sottile dovrebbe mirare alla patologia dell’allineamento prima di qualsiasi riparazione del legamento/tendine laterale per evitare la ricomparsa dei sintomi. La maggior parte dei piedi cavovarici sono flessibili e la gestione conservativa potrebbe essere indicata. Il trattamento dovrebbe includere ortesi plantari flessibili o semirigide neutre per scaricare l’avampiede laterale (Figura 9). Infatti, l’unico intervento protettivo concordato in letteratura è stata la prescrizione di ortesi semirigide per i giocatori di calcio con una storia di una precedente distorsione della caviglia, e tutti i giocatori di basket, probabilmente perché ha migliorato la propriocezione. Anche la fisioterapia e gli esercizi di allungamento del gastrocnemio dovrebbero essere fatti. Quando la deformità di cavus è guidata dall’avampiede, l’ortesi appropriata dovrebbe avere il posting dell’avampiede laterale, insieme alla recessione sotto il primo raggio e il supporto inferiore sotto l’arco. Quando è guidata dal retropiede, può essere prescritta un’ortesi con un cuneo laterale al tallone, ma potrebbe non essere utile a causa della rigidità del retropiede.

Figura 8: Una calciatrice di 16 anni con una frattura del quinto metatarso del piede sinistro. È stata trattata con un gesso non portante per 2 mesi e progressivamente è tornata a fare sport. Lo stesso mese, si è fratturata il 5° osso metatarsale (A, B). Ha indossato di nuovo un gesso ed è guarita lentamente. Dopo 3 mesi, il suo piede cavovarico sottile è stato corretto con una soletta. (C) Dopo 6 mesi, era clinicamente asintomatica, è tornata a giocare a calcio con una soletta e non si è rifratturata. Vedi Figura 8

Figura 9: Sottile correzione del cavovaro di un piede destro con un’ortesi. (A) Allineamento varismo di un piede destro; (B) Ortesi plantare che corregge l’iperflessione del 1° metatarso attraverso una porzione mediale più sottile evidenziata in rosso e; (C) Correzione del piede con ortesi che mostra il corretto riallineamento. Vedi Figura 9

Gestione chirurgica

Le procedure per il piede cavovaro sono personalizzate e possono includere un’osteotomia calcaneare di spostamento laterale, rilascio della fascia plantare, osteotomia di dorsiflessione del primo metatarso, trasferimento del tendine peroneo longus a brevis, chirurgia del tendine peroneo (Figura 10), allungamento del tendine di Achille e artrodesi, se è grave. In un atleta di alto livello che ha bisogno di tornare a giocare, o in casi refrattari, la chirurgia è indicata e spesso comporta un osteotomia del primo raggio, che ha un tasso di successo molto elevato. Post-operatoriamente, l’atleta sarà in una stecca per due settimane senza sopportare il peso prima di progredire a uno stivale walker rimovibile, e un ritorno all’atletica entro 12 settimane.

Figura 10: Chirurgia dei tendini peronei per l’instabilità cronica di un piede sinistro con cavovarus sottile. (A) Tendini peronei dislocati da dietro il malleolo laterale; (B) Tendini peronei in posizione anatomica dietro il malleolo laterale. View Figure 10

Perspettive

Il piede cavovarus sottile pone un atleta a maggior rischio per varie patologie del piede e della caviglia. La diagnosi dovrebbe essere basata sull’esame fisico, sulle radiografie dei piedi in piedi e, se disponibile, sulla pedobarografia dinamica. Il sottile allineamento del piede cavovarico dovrebbe essere ricercato in ogni caso di patologie croniche laterali del piede e della caviglia, per aiutare il trattamento e prevenire le recidive dopo il ritorno allo sport. L’identificazione precoce e l’intervento con trattamenti conservativi, come le ortesi semirigide del piede, potrebbero eventualmente diventare una misura di prevenzione degli infortuni per gli atleti negli sport a maggior rischio.

Conflitti di interesse e fonti di finanziamento

Stéphane Leduc è consulente di Stryker. L’istituzione (HSCM) ha ricevuto finanziamenti per la ricerca e scopi educativi da: Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Nephew, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. Per i restanti autori, nessuno ha dichiarato.

Questa ricerca è stata condotta come parte delle attività del TransMedTech Institute e grazie, in parte, al finanziamento del Canada First Research Excellence Fund.

Riconoscimenti

Gli autori desiderano ringraziare Kathleen Beaumont per l’editing e la revisione del manoscritto.

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