La rottura artificiale delle membrane, conosciuta anche come rottura delle acque o amniotomia, è una pratica comune in molte unità di travaglio nel mondo. In alcuni luoghi è considerata di routine, mentre in altri è utilizzata per accelerare il travaglio prolungato.
Tuttavia, recenti ricerche suggeriscono che questa pratica offre relativamente pochi benefici alla madre e potrebbe potenzialmente causare danni. Quindi, come dovrebbero approcciarsi le ostetriche a questa procedura?
Cos’è la rottura artificiale delle membrane (ARM)?
La rottura artificiale delle membrane amniotiche (ARM) durante l’inizio del travaglio è una delle procedure più comunemente eseguite nella pratica ostetrica. Le membrane vengono forate con un uncino a manico lungo tipo uncinetto durante un esame vaginale, rilasciando il liquido amniotico.
Si pensa che la rottura delle membrane rilasci sostanze chimiche e ormoni che possono stimolare e accelerare le contrazioni e di conseguenza accorciare la durata del travaglio (Smyth, Alldred e Markham 2007).
L’ARM viene eseguita anche per consentire il posizionamento di elettrodi per lo scalpo fetale se è necessario un monitoraggio più approfondito. Si tratta di una procedura semplice eseguita quando la cervice è parzialmente dilatata e svuotata, con il feto in presentazione vertex con la testa o altre parti presenti ben applicate alla cervice per evitare il prolasso del cordone ombelicale (Romm 2010).
Come precauzione, il monitoraggio fetale deve sempre accompagnare la procedura, insieme ad una valutazione del colore del liquido amniotico, che deve essere chiaro e privo di macchie di meconio in quanto questo può indicare sofferenza fetale.
Anche se l’ARM ha il potenziale di accelerare il travaglio, è anche un intervento che può causare un aumento significativo del dolore in quanto la testa del bambino preme direttamente sulla cervice per il resto del travaglio (RCM 2012).
L’ARM accorcia il travaglio spontaneo?
L’ARM è una procedura ostetrica comune, spesso considerata una parte di routine del travaglio gestito attivamente. Tuttavia, una recente revisione Cochrane non è stata in grado di trarre conclusioni definitive sull’uso della sola amniotomia per abbreviare il travaglio rispetto alle donne che non hanno ricevuto alcun intervento.
Alcune prove hanno suggerito che l’uso combinato di amniotomia e ossitocina per via endovenosa è più efficace della sola amniotomia, tuttavia la rottura precoce delle membrane risulta anche essere associata ad un aumento del tasso di parti cesarei (Romm 2010).
Contrariamente a questi risultati, tuttavia, Smyth, Alldred e Markham (2007) suggeriscono che l’amniotomia eseguita all’inizio del travaglio si traduce anche nel raggiungimento anticipato della dilatazione cervicale completa. Questi risultati, suggeriscono, sono abbastanza incoraggianti da richiedere ulteriori studi randomizzati controllati che confrontino gli effetti delle amniotomie precoci e tardive sulla durata del travaglio.
Hiersch et al. (2014) osserva che l’attività elettrica miometriale è significativamente aumentata dopo l’ARM e l’aumento è più efficace nelle donne con un indice di massa corporea più basso e contrazioni uterine basali iniziali più basse.
Anche se ci sono alcuni benefici suggeriti, c’è una crescente evidenza che la rottura anticipata delle membrane è anche associata a rischi e svantaggi significativi. Secondo il Royal College of Midwives (2012), dovrebbe essere usata solo quando c’è un progresso anormale nel travaglio.
L’argomentazione contro l’ARM
In contrasto con gli studi precedenti, Storgaard e Uldbjerg (2009) hanno trovato che l’ARM non ha fatto alcuna differenza nella durata della prima fase del travaglio quando valutato in cinque studi randomizzati e controllati.
Anche altri studi che hanno valutato l’uso dell’ARM nel travaglio spontaneo non hanno trovato alcuna prova di accorciamento del primo stadio, concludendo che l’amniotomia di routine non dovrebbe essere raccomandata come parte della gestione e della cura standard del travaglio (Smyth, Markham e Dowswell 2013).
Similmente, il Royal College of Midwives (RCM 2012), commentando una recente revisione Cochrane, ha concluso che non solo non vi era alcuna prova di una differenza statistica nella lunghezza del primo stadio del travaglio, ma l’amniotomia era anche associata ad un possibile aumento del rischio di taglio cesareo.
Oltre all’aumento del dolore materno, Romm (2010) nota i seguenti importanti fattori di rischio associati alla rottura precoce delle membrane:
- Infezione intrauterina;
- Prolasso del cordone ombelicale; e
- Dissesto di una placenta previa occulta o vasa previa con successiva emorragia materna.
Il travaglio diventa più doloroso con ARM
Forse uno dei maggiori argomenti contro ARM è che le madri riferiscono che rende il travaglio più doloroso. In un ampio studio condotto dal National Childbirth Trust e riportato dal Royal College of Midwives (2012), sono state intervistate 3000 donne. I risultati sono stati inequivocabili, con due terzi delle donne che hanno riportato un aumento della frequenza, della forza e del dolore delle contrazioni dopo la rottura delle membrane.
Non solo queste donne hanno trovato le loro contrazioni più difficili da affrontare, ma hanno anche avuto bisogno di più analgesia e sentito che la fisiologia del travaglio era stata disturbata, lasciandole sentire meno soddisfatte del loro travaglio in generale (RCM 2012).
Cambiare l’abitudine e la tradizione
Superare l’attrazione dell’abitudine e della tradizione può essere una sfida quando si tratta di cambiare pratiche consolidate. Nel caso dell’ARM, molti ricercatori hanno commentato il fatto che le ostetriche raramente chiedevano il permesso alla madre prima di eseguire questa procedura, o in molti casi discutevano anche di ciò che stava per accadere.
Questo intervento senza consenso è un aspetto dell’amniotomia che potrebbe e dovrebbe essere cambiato, e sebbene le capacità di comunicazione siano generalmente migliorate negli ultimi anni, ora si chiede che l’amniotomia venga eseguita solo con il consenso informato.
Ancora una volta, molti autori notano che alla luce delle recenti prove della ricerca, gli effetti potenzialmente negativi dell’ARM dovrebbero essere discussi apertamente e le donne dovrebbero avere il tempo di considerare le loro opzioni. In altre parole, alla donna non dovrebbe essere chiesto il consenso immediatamente prima o durante un esame vaginale (RCM 2012).
Conclusione
Se è vero che l’ARM può comportare un travaglio leggermente più breve rispetto al caso in cui le membrane vengono lasciate rompere spontaneamente, l’ARM comporta anche un dolore maggiore, che potenzialmente porta a un maggiore uso di epidurali e un tasso più elevato di parti cesarei.
Qualunque intervento che interferisca con la capacità della donna di affrontare il travaglio ha implicazioni significative per il suo benessere fisico e mentale, facendola potenzialmente sentire traumatizzata e riducendo le sue capacità naturali di affrontare il parto.
Questo ha portato molte ostetriche a suggerire che, finché è clinicamente sicuro, altri metodi benigni per stimolare un travaglio lento, come i cambiamenti di posizione e il movimento, dovrebbero essere provati prima per evitare la necessità di procedure più intensive.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, ‘Does artificial rupturing of membrane in the active phase of labor enhance myometrial electrical activity?’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, visto il 16 maggio 2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, visto il 17 maggio 2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health, Churchill Livingston, pp.398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Indurre o aspettare? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, viewed 17 May 2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, ‘Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, viewed 17 May 2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, viewed 17 May 2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, ‘The Use of Amniotomy to Shorten Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review’, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, visto il 17 maggio 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/