INTRODUZIONE
La misurazione dello spessore dell’intima media carotidea (CIMT) con gli ultrasuoni può rilevare l’ispessimento della parete dell’arteria durante le fasi iniziali dell’aterosclerosi prima che i lumi vengano compromessi.1 È stato dimostrato che la CIMT ha una relazione con l’incidenza e la prevalenza dell’aterosclerosi in tutte le sue forme cliniche2-4 e i fattori di rischio cardiovascolare sono predittori della CIMT.5 Allo stesso modo, si è visto che la CIMT regredisce dopo un trattamento farmacologico per diversi fattori di rischio cardiovascolare.6 Pertanto, la CIMT è considerata un marker surrogato della malattia cardiovascolare, un fattore di rischio indipendente e uno strumento per la diagnosi precoce dell’aterosclerosi.1
L’obiettivo principale dello studio è stato quello di determinare la CIMT media e massima nei 3 segmenti meglio studiati delle arterie carotidi in aterosclerosi – arteria carotide comune (CCA), seno carotideo (CS) e arteria carotide interna (ICA) – in una popolazione senza fattori di rischio cardiovascolare noti, per servire come riferimento per CIMT normale e anche per identificare i pazienti con maggiore aterosclerosi nella nostra popolazione. L’obiettivo secondario era quello di studiare i fattori che determinano CIMT in individui senza alcun fattore di rischio cardiovascolare tradizionale.
METODI
Tra gennaio 2006 e giugno 2008, 218 soggetti sono stati reclutati tra il personale dell’Ospedale Universitario Miguel Servet, Saragozza, Spagna, e il personale e gli studenti dell’Università di Saragozza, Spagna, con la Facoltà di Medicina particolarmente rappresentata, e il programma di formazione “Università dell’esperienza” rivolto a individui di età superiore ai 60 anni. L’obiettivo era quello di ottenere un campione che includesse almeno 10 uomini e 10 donne in ciascuno dei 6 gruppi di età prestabiliti tra i 18 e gli 80 anni. I criteri di inclusione erano: nessuna storia personale di malattia cardiovascolare, nessuna malattia cardiovascolare prematura in parenti di primo grado, consumo di sigarette inferiore a 15 pacchetti-anni (numero di sigarette fumate al giorno in pacchetti, moltiplicato per il numero di anni di fumo), nessuna diagnosi di dislipidemia, ipertensione arteriosa o diabete mellito, e nessuna malattia grave che richiedesse il ricovero in ospedale nell’ultimo anno. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ogni partecipante secondo il protocollo approvato dal comitato etico del nostro ospedale.
I dati clinici e di laboratorio raccolti sono presentati nella tabella 1. La procedura per ottenere questi dati è stata descritta in precedenza.7
La misurazione della CIMT è stata eseguita nella parete posteriore di entrambe le arterie carotidi mediante ultrasuoni in modalità B con un dispositivo di ultrasonografia Acuson Sequoia dotato di una sonda lineare di 8 cm operante a 8 MHz. Sono state scattate immagini di 6 territori: l’ultimo centimetro del CCA, il CS, e il primo centimetro dell’ICA su entrambi i lati.1 Un singolo sperimentatore (AMB), accreditato dal laboratorio di imaging vascolare dell’Academic Medical Center di Amsterdam, Paesi Bassi, ha effettuato le letture utilizzando il software dedicato eTRACK1.
Soggetti con un BMI >30, pressione sanguigna >160/90 mm Hg, colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) >160 mg/dL, colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C) 200 mg/dL, glicemia >125 mg/dL, creatinina >2 mg/dL, o tirotropina >6 µU/mL sono stati esclusi.
Le variabili continue con una distribuzione normale sono state espresse come media (SD) mentre quelle senza una distribuzione normale sono state espresse come mediana. La differenza nei valori medi tra uomini e donne è stata testata utilizzando il test t di Student o il test U di Mann-Whitney. L’analisi della varianza è stata usata per testare le differenze nei valori medi tra CCA, CS e ICA. Per determinare quali variabili erano predittive di CIMT, è stato utilizzato un modello di regressione lineare multivariata. Un modello lineare generale è stato utilizzato per adattare i valori alle variabili indipendentemente associate a CIMT.
RISULTATI
In totale, sono stati selezionati 221 soggetti e 138 sono stati inclusi nell’analisi finale (64 uomini e 74 donne). Ottantatre soggetti (46 uomini e 37 donne) sono stati esclusi per i seguenti motivi: 41 per LDL-C >160 mg/dL, 25 per consumo di sigarette >15 pacchetti-anno, 10 per BMI >30, 10 per pressione arteriosa >160/90 mmHg, e 2 per altri motivi.
Le variabili cliniche, di laboratorio ed ecografiche sono presentate nella tabella 1. Gli uomini avevano un CIMT medio e massimo più alto rispetto alle donne. Le differenze tra i sessi tendevano a diminuire nei pazienti di età superiore ai 50 anni (Figura 1).
Figura 1. Confronto dello spessore medio massimo dell’intima media carotidea (CIMT) tra i gruppi di età secondo il sesso.
Negli uomini, il limite superiore della normalità (75° percentile della distribuzione) del CIMT medio nei 6 territori variava da 0,59 mm in quelli sotto i 25 anni a 0,95 mm in quelli sopra i 65 anni (Tabella 2). Nei soggetti di 25-45 anni, questo valore era di 0,66 mm. Dai 45 anni in poi, è stato osservato un notevole aumento del CIMT. Nelle donne, il limite superiore della normalità per il CIMT medio variava da 0,52 mm in quelle sotto i 25 anni a 0,93 mm in quelle sopra i 65 anni (Tabella 2). I limiti superiori (75° percentile della distribuzione) di CIMT dei valori massimi medi dei 6 territori per gruppo di età variavano da 0,81 mm a 1,11 mm negli uomini e da 0,66 mm a 1,13 mm nelle donne (Tabella 3). Per quanto riguarda lo studio per segmenti, in tutti i gruppi di età e in entrambi i sessi, la CIMT media e massima più alta è stata registrata nel seno mascellare (Tabelle 2 e 3).
L’età era il principale fattore determinante dell’ispessimento carotideo di tutti i segmenti. Il CIMT medio dei 6 segmenti era il più forte predittore nel modello (r2 aggiustato = 0,669). Oltre all’età (b=.662; PP=.027), la pressione sanguigna sistolica (SBP) (b=.135; P=.029), e LDL-C (b=.131; P=.029). Tuttavia, il livello di HDL-C non era un predittore indipendente. Per ogni anno di vita, è stato riscontrato un aumento del CIMT medio di 0,005 mm nei 6 segmenti. Per il CIMT massimo medio, l’aumento era di 0,008 mm per i 6 segmenti.
Adeguando i valori CIMT per età e sesso, è stata osservata un’associazione positiva tra l’ispessimento carotideo e i livelli di SBP e LDL-C (Figura 2). L’aumento del CIMT si è verificato per qualsiasi aumento della SBP, ma è stato più marcato sopra i 120 mmHg. Una situazione simile è stata osservata per i livelli di LDL-C >125 mg/dL.
Figura 2. Figura 2. Media marginale stimata dello spessore intima-media carotideo massimo (CIMT) aggiustato per età, sesso e colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDLC) per quintili di pressione sanguigna sistolica (A) e media marginale stimata del CIMT massimo aggiustato per età, sesso e pressione sanguigna sistolica per quintili di LDL-C (B).
DISCUSSIONE
I valori ottenuti permettono di determinare la distribuzione della CIMT in soggetti senza fattori di rischio cardiovascolare tradizionali. Il CIMT in questa popolazione è fortemente dipendente dall’età e, in misura minore, dal sesso, e quindi presentiamo i valori per fasce d’età e sesso. La popolazione dello studio corrisponde, in linea di massima, a uno strato socioculturale elevato. Tuttavia, crediamo che questo bias non influenzi la validità dei risultati. Abbiamo scelto come limite di normalità i valori medi e massimi di CIMT di 6 segmenti carotidei per ogni gruppo di età perché questo fornisce un’informazione più coerente e complementare rispetto ai dati che utilizzano solo il CCA.2-5 Tuttavia, abbiamo scelto il 75° percentile come limite superiore di normalità con riferimento ad altri studi sulla popolazione.2,4 I nostri valori di normalità rientrano nei primi 2 quintili della distribuzione CIMT del Cardiovascular Health Study.3 Nei gruppi di quello studio, il rischio di infarto e ictus era molto basso (1,1%/anno) poiché i soggetti avevano più di 65 anni, con un’età media di 72,5 anni. D’altra parte, i nostri valori sono inferiori a quelli dei soggetti che non hanno sviluppato malattie cardiovascolari nello studio ARIC, che aveva una distribuzione dell’età simile al nostro campione.2 Junyent et al8 hanno studiato un gruppo di soggetti con un profilo lipidico normale ma, a differenza del nostro studio, questi autori non hanno escluso soggetti con altri fattori di rischio e hanno misurato solo il CCA. I valori del CCA nel nostro studio erano in gran parte in linea con i loro valori.8
L’età è la principale variabile legata all’ispessimento carotideo in tutti i segmenti, sia negli uomini che nelle donne, nel nostro studio e nella maggior parte degli studi sulla popolazione generale.2-5 I cambiamenti osservati non seguono un modello lineare. L’ispessimento del CIMT è più marcato a partire dai 40 anni negli uomini e dai 50 anni nelle donne, in accordo con quanto osservato in altre popolazioni.2 SBP e LDL-C sono associati molto più debolmente alla progressione del CIMT, anche se l’associazione è più forte per SBP superiore a 120 mmHg e LDL-C superiore a 125 mg/dL. Questo rafforza il ruolo di questi 2 fattori di rischio, anche nel range attualmente non considerato patologico.
Riconoscimenti
Gli autori ringraziano Johan Gort e Eric de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi).
FIS: PI06/0365 e RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 e professionisti con formazione sanitaria specializzata (bollettino statale spagnolo 8 luglio 2005).