Il legamento iliolombare svolge un importante ruolo biomeccanico nell’ancoraggio della colonna vertebrale all’anello pelvico e nella stabilizzazione dell’articolazione sacroiliaca. 1 La sindrome iliolombare è una condizione dolorosa causata dalla patologia del legamento iliolombare. Si verifica comunemente nelle persone che sollevano carichi pesanti ruotando lateralmente (lavoratori manuali, giocatori di golf, ecc.). Si ritiene che la patologia sia uno stiramento del legamento. Il dolore è localizzato alla porzione posteriore/mediale della cresta iliaca, può essere costante, ed è aggravato dall’attività (specialmente il piegamento sul lato controlaterale). Il dolore può riferirsi a diverse aree – per esempio, anca, inguine e strutture perineali. C’è tenerezza alla palpazione dell’aspetto posteriore/mediale della cresta iliaca. Nella diagnosi differenziale, bisogna considerare altre fonti di dolore – per esempio, il muscolo quadrato lombare, il muscolo erettore spinae, le articolazioni delle faccette, l’articolazione sacroiliaca, l’anca. Una combinazione di storia, esame fisico e imaging, insieme a iniezioni diagnostiche appropriate, può portare alla diagnosi corretta.
Il legamento iliolombare corre tra il processo trasverso di L5 e la cresta iliaca profonda mediale. Il legamento si trova in profondità alle seguenti strutture: pelle, tessuto sottocutaneo e il muscolo erettore spinae. La diagnosi della sindrome iliolombare è difficile senza un’iniezione guidata dall’immagine. L’ecografia offre molti vantaggi in questo contesto.
Obiettivo
Il nostro obiettivo era di eseguire un’iniezione diagnostica guidata dagli ultrasuoni del legamento iliolombare in un paziente con una diagnosi operativa di sindrome iliolombare. Abbiamo pianificato di valutare il paziente prima e dopo l’iniezione registrando i punteggi del dolore a riposo, nell’intervallo di movimento e alla provocazione.
Case Report
Un paziente maschio di 46 anni (IMC 28) ha presentato un persistente e debilitante dolore lombare destro. L’inizio del dolore è stato associato al sollevamento di un peso pesante 12 mesi prima. Il suo dolore aveva una media di 7 su 10 (scala di valutazione numerica). Il dolore era centrato sulla cresta iliaca destra ed era associato a tenerezza alla palpazione in questa regione. C’era dolore anche nella regione laterale dell’anca destra e nell’aspetto mediale dell’inguine destro. La flessione laterale lombare verso sinistra ha esacerbato il dolore. L’esame neurologico era normale. La radiografia e la risonanza magnetica (MRI) della colonna lombare erano normali.
Misure conservative di farmaci antinfiammatori e terapia fisica non erano riuscite a risolvere i sintomi. Di conseguenza, il paziente non era in grado di adempiere a tutti i suoi impegni di lavoro. Ha dovuto optare per compiti leggeri e diminuire le ore nel suo lavoro di magazziniere generale.
Il paziente ha acconsentito a un’iniezione del legamento iliolombare destro guidata dagli ultrasuoni. È stato messo in posizione prona. Un cuscino è stato posto sotto l’addome per raddrizzare la lordosi lombare. L’operatore e lo schermo a ultrasuoni furono posizionati sul lato da iniettare. La pelle è stata disinfettata con una soluzione antisettica e coperta con un telo. Un trasduttore lineare ad alta frequenza (10 MHz), ad ultrasuoni (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) è stato inserito in una guaina sterile (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) contenente gel per ultrasuoni. Gel ad ultrasuoni sterile è stato posto tra il paziente e il trasduttore.
Il trasduttore ad ultrasuoni è stato posizionato sopra la cresta iliaca destra e orientato in una direzione caudad-cephalad (vedi Figura 1). La cresta iliaca è stata identificata (vedi Figura 2). Il trasduttore è stato spostato medialmente e caudad mentre l’orientamento è stato cambiato in obliquo (vedi Figura 3). Questo ha permesso la visualizzazione del muscolo erector spinae (vedi Figura 4). La struttura iperecoica sotto questo muscolo è il legamento iliolombare. Spostando il trasduttore medialmente e caudalmente e ruotato in un orientamento trasversale permette la visualizzazione del processo trasverso e spinoso di L5. È stata utilizzata una tecnica di iniezione asettica. Dopo aver infiltrato la pelle con 1% di lidocaina, un ago spinale 25G (Becton Dickinson S.A., Madrid, Spagna) è stato utilizzato per eseguire l’iniezione del legamento iliolombare. Abbiamo usato un approccio in linea dal lato mediale del trasduttore-cioè, l’ago è stato avanzato lateralmente e cefalad (vedi Figura 3). Imaging in tempo reale è stato utilizzato per avanzare la punta dell’ago in profondità al muscolo erettore spinae e confermare la diffusione anestetico locale lungo il legamento iliolombare (vedi Figura 4). È stato iniettato un totale di 3 mL di anestetico locale.
Risultati
L’intensità del dolore dei pazienti è diminuita a 2 su 10 (scala di valutazione numerica). Quando gli è stato chiesto di eseguire il test di flessione lombare controlaterale, il paziente ha dimostrato un aumento della gamma di movimento e una diminuzione del punteggio del dolore. Fu fatta una diagnosi di sindrome iliolombare. Il paziente è stato indirizzato alla fisioterapia con questa diagnosi. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a proloterapia guidata da ultrasuoni al legamento iliolombare destro. Ha ottenuto un sollievo persistente dal dolore ed è tornato alle sue mansioni lavorative complete.
Discussione
Il mal di schiena è una causa significativa di disabilità. Mentre ci possono essere molte fonti di dolore, le lesioni dei tessuti molli (cioè relative ai muscoli, legamenti, ecc.) e il conseguente dolore sono ritenuti molto comuni. 2 L’anamnesi e l’esame fisico sono importanti nella valutazione del mal di schiena, ma non hanno una specificità sufficiente. 3 L’iniezione di piccoli volumi di anestetico locale nella struttura considerata la fonte del dolore (ad esempio, iniezioni nelle faccette o nell’articolazione sacroiliaca e, in effetti, nel legamento iliolombare) aumenta la specificità del workup diagnostico. 3
I nostri risultati suggeriscono che un’iniezione del legamento iliolombare guidata dagli ultrasuoni è un’opzione valida (e probabilmente migliore) rispetto alla classica tecnica di iniezione alla cieca. 4 L’anatomia topografica del legamento iliolombare è ben descritta. 5 Poiché vi sono molteplici strutture anatomiche in prossimità della cresta iliaca mediale, la specificità della tecnica di iniezione cieca deve quindi essere messa in discussione. Questo può anche spiegare perché la tecnica di iniezione cieca o la diagnosi di questa sindrome non sono diventate più popolari.
Rispetto ad altre modalità di imaging – ad esempio, fluoroscopia, TC, RM – l’ecografia presenta vantaggi significativi in termini di accessibilità, facilità d’uso, sicurezza, costo e qualità della visualizzazione dei tessuti molli in tempo reale. Anche se si ritiene che il mal di schiena dei tessuti molli sia molto comune, la vera frequenza non è ben definita. I blocchi diagnostici guidati dagli ultrasuoni possono aiutare ad accumulare dati sull’incidenza di tali condizioni e quindi a valutare la reale portata del problema.
Limitazioni
Questo è un case report di una nuova tecnica basata sulla conoscenza dell’anatomia topografica e della sonoanatomia della zona iniettata. Sono necessari ulteriori studi che confermino la diffusione dell’iniettato (per esempio, mediante risonanza magnetica) e uno studio di fattibilità clinica.
Conclusioni
Le tecniche di iniezione hanno un ruolo significativo nella diagnosi e nel trattamento del mal di schiena.
La guida a ultrasuoni può offrire vantaggi nelle iniezioni diagnostiche e terapeutiche del mal di schiena. La guida a ultrasuoni permette la deposizione selettiva di piccoli volumi di anestetico locale in strutture ritenute causa di mal di schiena dei tessuti molli e quindi di confermare o escludere la diagnosi di lavoro.
In questo articolo, descriviamo una nuova tecnica di utilizzo in tempo reale, guida ad ultrasuoni per facilitare l’iniezione del legamento iliolombare. Il nostro paziente ha mostrato una risposta coerente con la sindrome ilioulumbarica.
Sono necessari ulteriori studi per confermare le nostre conclusioni e dimostrare la fattibilità clinica di questa tecnica.
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