Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) è stato sviluppato e commercializzato come un modo accessibile per eseguire APBI. Questo catetere a lume singolo può essere posizionato nella cavità chirurgica al momento dell’intervento o post-operatorio sotto guida ecografica. Una volta che il catetere è posizionato nel letto chirurgico, un palloncino intorno al catetere viene gonfiato per riempire la cavità e comprimere il tessuto mammario adiacente. Il limite di questa tecnica è che aveva solo una singola posizione di sosta e quindi la distribuzione della dose era uniforme intorno al catetere e non poteva essere ottimizzata per volumi irregolari o per evitare la parete del torace o la pelle (Figura 15-9). Si è scoperto che la distanza del catetere dalla parete toracica e dalla cute è correlata alla tossicità, il che ha portato alla raccomandazione di una distanza dalla cute ≥7 mm.112,113 È stata pubblicata l’analisi finale dello studio di registro della American Society of Breast Surgeons MammoSite Breast Brachytherapy. In questo studio, 1449 donne sono state trattate con 34 Gy in frazioni da 3,4 Gy, la maggior parte delle quali (87%) aveva un cancro invasivo al seno. Il follow-up mediano era di 63,1 mesi. Il tasso di recidiva attuariale a 5 anni per le recidive nel seno era del 3,8% (3,7% cancro al seno invasivo, 4,1% carcinoma duttale in situ). Solo le dimensioni del tumore e lo stato negativo del recettore degli estrogeni (ER) erano associati alla recidiva all’interno del seno. C’era una tendenza verso una maggiore recidiva in seno al seno in caso di margini positivi e stato ASTRO “non idoneo” (p = 0,06 e p = 0,07), ma questi non erano significativi.114 Il tasso di sieroma in qualsiasi momento in questo studio era del 13,4%, necrosi grassa sintomatica 2,5%, infezione 9,6%, e telangiectasia 13%. A 84 mesi il 90,6% dei pazienti è stato valutato con una cosmesi eccellente/buona.
Ulteriori miglioramenti delle tecniche intracavitarie hanno portato a cateteri multicanale a palloncino e a un applicatore multicanale a volume regolato (SAVI). I cateteri multicanale consentono posizioni di permanenza multiple e sono stati trovati dosimetricamente superiori al MammoSite a lume singolo/singola permanenza con una migliore copertura del bersaglio e una dose ridotta alla parete toracica e alla pelle anche nei casi in cui la pelle e la parete toracica erano ≤ 7 mm.115-118 Il catetere Contura è un catetere a palloncino multicanale con un catetere centrale e quattro cateteri periferici sfalsati dal centro di 5 mm. Il MammoSite Multi-Lumen ha un catetere centrale circondato da tre cateteri periferici. L’applicatore SAVI ha un catetere centrale circondato da 6, 8 o 10 cateteri periferici. I cateteri periferici, una volta posizionati nella cavità chirurgica, vengono espansi per riempire la cavità. La dosimetria dell’applicatore SAVI è più simile agli impianti interstiziali multicanale in termini di disomogeneità della dose di posizioni di sosta multiple. L’applicatore SAVI si è rivelato utile nei casi di spaziatura stretta della pelle o di dimensioni ridotte del seno.119
La brachiterapia elettronica con palloncino (Xoft Axxent) differisce dagli altri trattamenti basati su palloncino perché la fonte di radiazione è un tubo elettronico a raggi X che produce una gamma di fotoni di 50 kVp rispetto alla media di 380 keV dell’Iridio-192. Il vantaggio di questa tecnica include un maggiore accesso in quanto non è necessaria una volta di radiazione e la rapida caduta della dose si traduce in una diminuzione della dose ai tessuti normali. Nei confronti dosimetrici tra la brachiterapia elettronica e l’HDR, le dosi ai volumi bersaglio di pianificazione (PTV) erano comparabili, ma la brachiterapia elettronica aveva una dose più alta alla superficie del palloncino e una dose ridotta al cuore e al polmone omolaterale.120,121 È necessario un ulteriore follow-up di questa tecnica per valutare i risultati e la tossicità, soprattutto perché la dose radiobiologica efficace utilizzando fotoni a bassa energia differisce dai trattamenti HDR standard.
Si stanno valutando anche i semi permanenti interstiziali per l’irradiazione parziale del seno (PBI) nella popolazione a basso rischio, con il potenziale vantaggio di un’ulteriore riduzione del tempo necessario per sottoporre una paziente al trattamento, nonché una dose ridotta alle strutture normali critiche a causa della penetrazione relativamente bassa dell’isotopo 103Pd.122,123 La selezione dei pazienti per questa tecnica è limitata dai criteri generali per la PBI, nonché dalle dimensioni della cavità postoperatoria (≤2,5 cm) e dal volume dell’impianto pianificato (≤120 cc). Si esegue l’imaging del letto tumorale utilizzando gli ultrasuoni o la TC e, come per la brachiterapia prostatica permanente, si realizza un prepiano con il posizionamento desiderato degli aghi e dei semi (Figura 15-10, A, B). Si pianifica una dose vLDR di 90 Gy al letto tumorale più il margine, mantenendo la dose alla pelle ≤90% della prescrizione.124 L’impianto viene eseguito sotto guida d’immagine con anestesia locale e sedazione cosciente. Questa tecnica continua ad essere valutata attraverso uno studio di registro multiistituzionale. Uno studio di dosimetria del 131Cs rispetto al 103Pd ha mostrato un potenziale vantaggio teorico nell’uso del 131Cs con una diminuzione del V200, ma questo potrebbe non essere clinicamente significativo.125
La brachiterapia del seno è anche in fase di valutazione come tecnica boost sia attraverso le tecniche HDR convenzionali descritte o utilizzando una tecnica di brachiterapia non invasiva del seno (NIBB) con Accuboost (Billerica, MA). La NIBB utilizza la guida dell’immagine e l’immobilizzazione per mirare alla cavità tumorale. Il sistema di visualizzazione basato sulla mammografia permette di centrare gli applicatori sul bersaglio119 mentre il seno è immobilizzato. Questo permette di dirigere i fotoni alla cavità senza il solito margine PTV richiesto per il boost EBRT standard, con il risultato di volumi di trattamento relativamente più piccoli e il potenziale per una minore tossicità. Uno studio di controllo abbinato 2:1 di NIBB contro EBRT boost ha mostrato che c’è meno tossicità combinata cutanea e sottocutanea nei pazienti trattati con NIBB (2% NIBB contro 9,5% EBRT boost, p = 0,046).126
APBI è stato anche descritto come trattamento di salvataggio per la recidiva tumorale nel seno (IBTR). Il gruppo di lavoro GEC-ESTRO sul cancro al seno ha riferito che la brachiterapia multicatetere interstiziale era fattibile ed efficace nel prevenire una seconda recidiva locale e con una OS equivalente alla mastectomia di salvataggio.127 Allo stesso modo, Kauer-Dorner et al hanno riportato uno studio prospettico di brachiterapia PDR interstiziale in 29 pazienti in cui il controllo locale del tumore era paragonabile alla mastectomia e gli effetti collaterali tardivi ≥grado 3 sono stati riportati nel 16%.128
La radiazione intraoperatoria (IORT) per i tumori del seno è stata anche descritta come una tecnica per fornire una radiazione parziale del seno in una frazione con elettroni o raggi X 50 kv. Tuttavia questa tecnica differisce significativamente in termini di dosaggio e radiobiologia dalle tecniche di brachiterapia. Recenti aggiornamenti di due grandi studi randomizzati di IORT APBI rispetto alla WBI hanno riportato un aumento dell’IBTR nei bracci APBI.129,130 L’aumento dell’IBTR può essere legato alla selezione dei pazienti131 , evidenziando che l’APBI rimane in fase di sperimentazione e se offerto dovrebbe essere sotto la guida di un trial.