Screening prenatale per disturbi e malformazioni genetiche
Lo screening prenatale è offerto alla maggior parte delle donne incinte nei paesi sviluppati e a molte donne nei paesi in via di sviluppo. Ci sono sei tipi di indagini utilizzate nello screening e nella diagnosi genetica che dovrebbero essere menzionate in questo contesto:
L’amniocentesi comporta il prelievo di un campione di liquido intorno al feto. Di solito viene eseguita a circa 16 settimane di gestazione e permette l’analisi genetica cromosomica e molecolare di cellule coltivate dal fluido. Questo può essere effettuato nel contesto dell’alto rischio di malattia genetica di una coppia o come parte di un programma di screening che mira a identificare (e terminare) i feti con la sindrome di Down. (L’amniocentesi può comportare un aumento del rischio di aborto durante la gravidanza di <1% – circa 1 su 100-150).
CVS è un altro test invasivo con un rischio associato di aborto leggermente più alto (circa 2% – 1 su 50). Comporta il prelievo di un campione dalla placenta in via di sviluppo, e può essere eseguito dopo circa 11 settimane di gestazione.
Lo screening del siero materno viene effettuato su un esame del sangue della donna incinta; il livello di particolari sostanze nel siero (in particolare α-fetoproteina e β-HCG) dà un’indicazione della probabilità che il feto abbia la sindrome di Down, e questo viene interpretato insieme al rischio di sindrome di Down dipendente dall’età per dare una probabilità combinata. Alle donne le cui gravidanze hanno una probabilità di sindrome di Down superiore a 1 su 250 o 1 su 200 viene solitamente offerta l’amniocentesi come test diagnostico.
La misurazione della translucenza nucale nel primo trimestre tramite ecografia è in grado, soprattutto in combinazione con lo screening del siero, di identificare un’alta percentuale di feti con aneuploidie cromosomiche, in particolare la sindrome di Down.
L’ecografia fetale delle anomalie viene spesso eseguita a 18-20 settimane di gestazione. Queste scansioni sono molto efficaci per identificare anomalie strutturali come la spina bifida e i difetti cardiaci congeniti. Le scansioni ad ultrasuoni eseguite all’inizio della gravidanza identificheranno anche molte gravidanze con anomalie cromosomiche, ma sono meno sensibili.
Nuove tecniche di screening prenatale in fase di sviluppo attivo utilizzano il DNA fetale libero presente nel siero materno all’inizio della gravidanza. Questo permette la rilevazione precoce e non invasiva di alleli fetali di origine paterna e quindi può essere utilizzato per il sessaggio fetale (sono presenti sequenze del cromosoma Y?), per la genotipizzazione fetale Rhesus quando la madre è Rhesus negativa, e per il riconoscimento di alleli di malattia di origine paterna per condizioni dominanti e recessive. I metodi molecolari per valutare l’aneuploidia attraverso i polimorfismi o il dosaggio relativo sono in fase di sviluppo per consentire la diagnosi precoce non invasiva della sindrome di Down e di altre condizioni.
Lo sviluppo di tali tecniche non invasive sarà chiaramente un grande vantaggio per le famiglie ad alto rischio che vogliono la diagnosi prenatale per gravi disturbi genetici. Tuttavia, potrebbero avere conseguenze meno positive per alcune donne che preferirebbero non avere affatto la diagnosi prenatale e che rifiutano l’offerta degli attuali test invasivi a causa dei rischi di aborto associati. Queste donne potrebbero trovare più difficile resistere alle pressioni del personale, della famiglia o della società e rifiutare i test in futuro.
Perché le ecografie possono essere utilizzate anche per altri scopi nella gestione di una gravidanza, le scansioni delle anomalie fetali sono spesso eseguite senza che la donna ne apprezzi pienamente lo scopo. Inoltre, le ecografie possono essere considerate come un’occasione sociale o come un mezzo per promuovere il “legame” dei genitori con il feto. L’ironia di questo diventa evidente quando tale legame viene bruscamente distrutto se viene identificata un’anomalia congenita e il personale suggerisce che la madre dovrebbe considerare un’interruzione della gravidanza.
Le principali questioni etiche che sorgono nel contesto dello screening prenatale riguardano la natura sociale del programma di screening in contrasto con l’attenzione individuale della diagnosi prenatale che nasce all’interno delle famiglie ad alto rischio conosciute. In primo luogo, poiché tali programmi di screening sono offerti all’intera popolazione di donne incinte, può essere prestata un’attenzione inadeguata alla natura del consenso ottenuto prima che le donne partecipino allo screening. L’offerta dello screening può essere routinizzata o il personale può anche esercitare pressione sulle donne per conformarsi alla politica della clinica invece di incoraggiare le donne a considerare le questioni e a soppesare i potenziali vantaggi e svantaggi dello screening per se stesse come individui e all’interno dei loro contesti familiari e comunitari. Ci sono ampie prove empiriche che tali pratiche insoddisfacenti sono diffuse.
In secondo luogo, c’è la questione dell’equità di accesso ai test di screening. L’accesso e l’utilizzo della maggior parte dei servizi sanitari è maggiore nelle classi professionali e medie che nella classe operaia e in alcuni gruppi di minoranza etnica. Questo sembra essere vero anche per i programmi di screening prenatale, quindi questo potrebbe portare ad una maggiore incidenza di disturbi genetici nelle comunità della classe operaia, quelle sezioni della società con meno risorse indipendenti per affrontare tali problemi. L’età materna media più alta nelle classi sociali più elevate può in parte contrastare questo effetto perché le nascite con la sindrome di Down saranno di conseguenza più frequenti, ma nella misura in cui lo screening prenatale è un beneficio, dovrebbe essere ugualmente accessibile alle donne di tutti i gruppi sociali. Al contrario, la libertà per coloro che desiderano rifiutare lo screening prenatale di farlo può anche essere concentrata in coloro che hanno risorse finanziarie proprie che sarebbero meno dipendenti dallo stato se dovessero avere un bambino con bisogni speciali.
In terzo luogo, c’è la questione di come la società decide quale possibile test di screening dovrebbe essere offerto. Ci sono stati due percorsi per l’introduzione di nuovi test di screening prenatale. L’ecografia fetale, sebbene non sia stata valutata, è stata introdotta in modo frammentario da professionisti entusiasti. Le macchine ad ultrasuoni sono facilmente disponibili perché sono usate per molti altri scopi oltre alla scansione delle anomalie fetali, e queste scansioni sono popolari con molti clienti e professionisti, quindi sarebbe difficile ora fornire assistenza prenatale senza offrirle. L’idea che l’ecografia sia un’occasione sociale per “incontrare il bambino” è problematica, naturalmente, perché offusca il processo di consenso e rende più difficile affrontare quelle occasioni in cui viene identificata un’anomalia.
Lo screening del siero materno per identificare le gravidanze con un aumentato rischio di sindrome di Down è stato più controverso, ma è diventato effettivamente radicato in gran parte della Gran Bretagna grazie agli sforzi concertati degli interessi professionali e commerciali per persuadere le donne incinte (utenti del servizio), gli ostetrici (fornitori del servizio), e le autorità sanitarie (gli acquirenti dei servizi sanitari) del suo valore. Sforzi simili delle parti interessate in Europa e Nord America hanno portato a risultati simili. Infatti, in California è obbligatorio per i medici che forniscono cure prenatali offrire lo screening del siero ad ogni donna incinta. Tali programmi di screening del siero sono supportati dall’amniocentesi come test diagnostico, con l’obiettivo a volte esplicito e a volte implicito di ridurre l’incidenza alla nascita della sindrome di Down. Questi sforzi sono in gran parte riusciti, nonostante le obiezioni secondo cui i problemi causati da questi programmi di screening sono stati ampiamente ignorati. Il principale argomento addotto in passato per giustificare lo screening per la sindrome di Down era che lo screening costa ai servizi sanitari meno che fornire assistenza ai bambini affetti nati vivi. Questa giustificazione sarebbe accettabile in un’impresa commerciale, ma difficilmente dovrebbe essere considerata una giustificazione accettabile per il finanziamento di un aspetto delle cure prenatali.
Questa discussione porta naturalmente alla questione etica centrale che sorge nella diagnosi prenatale delle condizioni genetiche: Quanto “grave” deve essere un disturbo per giustificare l’interruzione di una gravidanza altrimenti desiderata? È possibile per una società legiferare, redigere una lista di condizioni che sono riconosciute come sufficientemente gravi da permettere la diagnosi prenatale ed eventualmente l’interruzione della gravidanza (come in Norvegia). È anche possibile che la società permetta tutto ciò che una donna e i suoi medici concordano insieme come appropriato (come effettivamente avviene in Gran Bretagna). La pratica negli Stati Uniti differisce tra il settore privato e il settore pubblico sostenuto da fondi federali: Ci sono vincoli nel settore pubblico che impediscono che l’interruzione di gravidanza sia anche solo discussa in molte cliniche finanziate pubblicamente.
Dalla prospettiva di un genetista clinico, è possibile rispondere in modo diverso nei due contesti distinti di test diagnostici prenatali e screening di popolazione. Nel caso di una famiglia con una conoscenza intima di una condizione genetica, che ha cercato una consulenza e un test genetico perché teme una recidiva della malattia, sarebbe difficile per un professionista, o per la società, rifiutare la richiesta di diagnosi prenatale quando la famiglia ha agonizzato su questa stessa questione, forse per anni. Rispettare i desideri della famiglia porterà di solito a meno “vittime” di qualsiasi altra politica, purché il consulente si assicuri che la famiglia abbia una buona comprensione della sua situazione genetica e del processo di test. Tuttavia, i programmi di screening sono molto diversi perché toccano la vita di così tanti individui, non solo quei pochi ad alto rischio di problemi. Di conseguenza, anche una bassa incidenza di complicazioni iatrogene derivanti dal programma di screening può far scomparire i potenziali benefici. Quando si considera che c’è un reale disaccordo all’interno della società sul fatto che la sindrome di Down o la spina bifida – due delle principali condizioni identificate dallo screening prenatale – siano sufficientemente gravi da giustificare l’interruzione della gravidanza, si può apprezzare che un approccio permissivo alla diagnosi prenatale può ragionevolmente coesistere con un approccio scettico verso i programmi di screening prenatale.